為進(jìn)一步優(yōu)化我市醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算管理機(jī)制，提高結(jié)算清算效率，減輕醫(yī)藥機(jī)構(gòu)墊付壓力，根據(jù)《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》（魯醫(yī)保函〔2025〕3號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定工作方案如下。

一、目標(biāo)任務(wù)

2025年3月底前，基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)即時(shí)結(jié)算覆蓋50%以上定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；2025年6月底前，全面實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，全市符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。

二、即時(shí)結(jié)算內(nèi)容

（一）基金范圍?；踞t(yī)?；?，包括職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)保基金。

（二）結(jié)算范圍。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，包括住院、門診慢特病、普通門診、生育、藥店購藥等市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用。

（三）結(jié)算時(shí)限。從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用申報(bào)截止次日到醫(yī)保基金撥付，不超過15個(gè)工作日。

三、實(shí)施路徑和流程

（一）實(shí)施路徑

優(yōu)化傳統(tǒng)月度預(yù)結(jié)算方式，全面縮減結(jié)算清單上傳、質(zhì)控、智能審核、費(fèi)用申報(bào)、請(qǐng)款、撥付等工作時(shí)間，原則上醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月前5個(gè)工作日內(nèi)完成費(fèi)用申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算后及時(shí)撥付，最大限度壓縮月結(jié)算周期，實(shí)現(xiàn)當(dāng)月申報(bào)、當(dāng)月結(jié)算，切實(shí)減輕定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)墊付壓力。

（二）DRG/PDPM付費(fèi)月度結(jié)算操作流程及時(shí)限

1.結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保人出院結(jié)算后及時(shí)完成病案審核歸檔和結(jié)算清單上傳。

2.結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)控。按照質(zhì)控規(guī)則對(duì)結(jié)算清單進(jìn)行完整性、合規(guī)性、邏輯性校驗(yàn)，并將質(zhì)控結(jié)果反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。未通過質(zhì)控的結(jié)算清單，醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)修改完善后重新上傳。

3.溝通反饋。對(duì)上月符合DRG/PDPM范圍的出院結(jié)算病例進(jìn)行預(yù)分組，并在完成分組當(dāng)日將結(jié)果向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示反饋。

4.分組結(jié)算。固化結(jié)算清單數(shù)據(jù)，以固化前上傳的最后一次結(jié)算清單數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，進(jìn)行上月所有病例的分組結(jié)算工作，每月前9個(gè)工作日內(nèi)將DRG/PDPM應(yīng)支金額推送至結(jié)算系統(tǒng)。

5.意外傷害住院數(shù)據(jù)傳輸?；瞬块T每月前9個(gè)工作日內(nèi)完成意外傷害住院數(shù)據(jù)審核，將意外傷害住院明細(xì)轉(zhuǎn)DRG/PDPM工作組，用于區(qū)分意外傷害住院與非意外傷害住院的應(yīng)支付金額。

6.智能審核。費(fèi)用審核部門每月前9個(gè)工作日內(nèi)將上月智能審核扣款金額通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)推送至基金結(jié)算科室，在月度結(jié)算時(shí)一并扣除。

7.集采貨款直接結(jié)算。藥械結(jié)算部門根據(jù)省藥械結(jié)算監(jiān)管平臺(tái)生成的結(jié)算明細(xì)單和支付單，每月前9個(gè)工作日內(nèi)將集采貨款直接結(jié)算金額轉(zhuǎn)至基金結(jié)算科室，已支付的貨款在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度結(jié)算時(shí)沖抵。

8.生成月度結(jié)算單?；鸾Y(jié)算科室通過系統(tǒng)匯總DRG/PDPM結(jié)算金額、集采貨款直接結(jié)算沖抵金額、智能審核扣款金額、其他調(diào)整值等，生成月度結(jié)算單，審核后在當(dāng)月第17個(gè)工作日前轉(zhuǎn)至基金支付科室。

9.基金撥付?；鹬Ц犊剖覍徍撕笤诋?dāng)月第20個(gè)工作日前將合規(guī)費(fèi)用撥付至醫(yī)藥機(jī)構(gòu)賬戶。

10.撥付確認(rèn)。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)每月醫(yī)保撥付基金進(jìn)行蓋章確認(rèn)或在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行操作確認(rèn)。

（三）普通門診、門診慢特病、生育等其他費(fèi)用月度結(jié)算操作流程及時(shí)限

1.費(fèi)用申報(bào)。督促轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月前5個(gè)工作日內(nèi)完成月度結(jié)算申報(bào)。

2.意外傷害數(shù)據(jù)審核。稽核部門每月前5個(gè)工作日內(nèi)完成意外傷害門診數(shù)據(jù)審核。

3.智能審核。費(fèi)用審核部門每月前5個(gè)工作日內(nèi)將智能審核扣款金額通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)推送至基金結(jié)算科室，在月度結(jié)算時(shí)一并扣除。

4.生成月度結(jié)算單?；鸾Y(jié)算科室于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算次日進(jìn)行結(jié)算，生成月度結(jié)算單，審核后在當(dāng)月第17個(gè)工作日前轉(zhuǎn)至基金支付科室。

5.基金撥付?；鹬Ц犊剖覍徍撕笤诋?dāng)月第20個(gè)工作日前將合規(guī)費(fèi)用撥付至醫(yī)藥機(jī)構(gòu)賬戶。

6.撥付確認(rèn)。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)每月醫(yī)保撥付基金進(jìn)行蓋章確認(rèn)或在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行操作確認(rèn)。

四、工作進(jìn)度安排

（一）測試階段（2025年1-2月）

根據(jù)確定的實(shí)施路徑，完善功能模塊，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)同步做好系統(tǒng)對(duì)接，提高申報(bào)撥付效率。2月起啟動(dòng)即時(shí)結(jié)算流程測試，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，確保測試全面覆蓋。加強(qiáng)與技術(shù)人員溝通協(xié)調(diào)，解決測試過程中遇到的技術(shù)問題，為全面啟動(dòng)階段打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（二）全面啟動(dòng)階段（2025年3月）

自2025年3月1日起全面啟動(dòng)即時(shí)結(jié)算工作。按照應(yīng)納盡納原則，各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)應(yīng)全力擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍。在此期間，各相關(guān)部門要密切協(xié)作，加強(qiáng)信息共享和溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)解決實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題和困難。對(duì)于工作中遇到的特殊情況或重大問題，要及時(shí)向市級(jí)部門報(bào)告，共同研究解決方案，確保改革工作的平穩(wěn)推進(jìn)。

（三）評(píng)估總結(jié)階段（2025年4月）

市醫(yī)保局組織人員赴縣區(qū)開展評(píng)估，召開即時(shí)結(jié)算工作專題會(huì)，針對(duì)突出問題及時(shí)研究推動(dòng)解決。適時(shí)組織各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)交叉學(xué)習(xí)交流，推廣典型經(jīng)驗(yàn)做法。

（四）全面實(shí)現(xiàn)階段（2025年7月）

鞏固提升即時(shí)結(jié)算工作成果，2025年7月起全面實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)要提高政治站位，深刻理解即時(shí)結(jié)算的重要意義，將此列入2025年度重點(diǎn)工作任務(wù)。市級(jí)醫(yī)保部門成立分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，包含經(jīng)辦、財(cái)務(wù)、行政、信息化等人員在內(nèi)的工作專班，各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)應(yīng)予以參照?qǐng)?zhí)行，同步成立工作專班，明確職責(zé)分工，細(xì)化工作措施，確保各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。

（二）高效穩(wěn)妥推進(jìn)。在嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)付基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革。醫(yī)保部門要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的溝通交流，凝聚改革共識(shí)，形成工作合力。優(yōu)化調(diào)整業(yè)務(wù)流程，厘清審核、結(jié)算關(guān)系，全面做好智能審核，嚴(yán)格規(guī)范基金支出。積極做好與支付方式銜接，按規(guī)定落實(shí)數(shù)據(jù)工作組、特例單議、協(xié)商談判等工作機(jī)制，減少年度清算壓力。各級(jí)財(cái)政部門要嚴(yán)格按進(jìn)度落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金，優(yōu)化現(xiàn)行基金撥付流程，跟進(jìn)即時(shí)結(jié)算，做好改革協(xié)同。

（三）健全工作機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保內(nèi)部協(xié)作，狠抓工作落實(shí)，定期召開專班會(huì)議，認(rèn)真梳理醫(yī)保業(yè)務(wù)流、資金流、信息流等，研究解決存在的問題，必要時(shí)召開醫(yī)保、財(cái)政聯(lián)席會(huì)議。建立定期調(diào)度機(jī)制，市局定期調(diào)度各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)工作進(jìn)展，及時(shí)組織開展交流。建立工作聯(lián)絡(luò)機(jī)制，各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)要加強(qiáng)與市局日常工作對(duì)接和溝通匯報(bào)，每月9日前報(bào)送即時(shí)結(jié)算進(jìn)度和經(jīng)驗(yàn)做法。明確相關(guān)科室負(fù)責(zé)同志作為聯(lián)絡(luò)員，聯(lián)絡(luò)員名單于2月12日前報(bào)市局公務(wù)郵箱。

（四）強(qiáng)化督導(dǎo)落實(shí)。即時(shí)結(jié)算是2025年對(duì)各級(jí)醫(yī)保部門的一項(xiàng)硬要求，各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)要按照工作方案全力推進(jìn)實(shí)施。市局將定期對(duì)各地醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算工作進(jìn)展情況進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)工作進(jìn)展緩慢、任務(wù)完成不力的縣區(qū)視情況進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。