今年，國家醫(yī)保局強(qiáng)化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。2024年5月11日-23日，國家飛行檢查組對河南省鄭州市、周口市部分定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。事前，國家醫(yī)保局運用大數(shù)據(jù)模型，對被檢城市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索，指定鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院為被檢機(jī)構(gòu)，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。
具體情況如下：
一、鄭州管城豫豐醫(yī)院。飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，初步發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等違法違規(guī)問題，涉及醫(yī)藥費用102.3萬元。另外，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。一是涉嫌虛假住院。該院僅30余張床位，日均在院患者10人左右，但8人以上“結(jié)伴住院、結(jié)伴出院”的異常情況多達(dá)5次。檢查還發(fā)現(xiàn)，該院存在患者年齡50多歲，其子女作為緊急聯(lián)系人，年齡也是50多歲的異常情況。二是涉嫌偽造彩超、X線攝影等檢查報告。該院存在不同時間采集的彩超報告，序號、圖像、內(nèi)容完全一致，不同患者彩超圖像采集時間完全相同的情形；存在X線攝影圖像為“黑片”但收費的情況；存在X線攝影報告與圖像顯示的檢查部位不符的情況，如報告為胸部、圖像為手部。三是疑似虛構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)。醫(yī)院在未開展檢查、治療的情況下，年底為在職職工集中進(jìn)行醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)算。四是以騙保為目的進(jìn)行串換。將牙冠修復(fù)、烤瓷牙等自費項目和耗材，串換為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療（醫(yī)保甲類）收費并納入醫(yī)保報銷。
二、周口市商水慶康醫(yī)院。飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)收費、串換項目、過度診療，以及無現(xiàn)金流水賬、無銀行對賬記錄等財務(wù)管理混亂等問題，涉及醫(yī)藥費用76.8萬元。另外，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。一是疑似偽造檢查檢驗報告。該院沒有具備放射治療資質(zhì)的醫(yī)師，由第三方公司遠(yuǎn)程閱片并出具CT檢查報告。但飛行檢查組實地核查發(fā)現(xiàn)，合同地址上的第三方公司并不提供醫(yī)療服務(wù)，而是一家茶葉鋪。且醫(yī)院CT收費數(shù)量遠(yuǎn)超CT機(jī)上影像記錄數(shù)量，CT膠片收費數(shù)量也遠(yuǎn)超實際使用的膠片數(shù)量。檢查還發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在虛構(gòu)血漿D-二聚體、B型鈉尿肽等檢驗項目問題。二是偽造醫(yī)學(xué)文書。該院不具備麻醉師執(zhí)業(yè)資格的助理醫(yī)師，在手術(shù)及麻醉記錄單上偽造麻醉醫(yī)師簽名；未取得醫(yī)學(xué)影像診斷資質(zhì)的助理醫(yī)師，違規(guī)從事超聲診斷工作。三是疑似虛假住院。抽查病歷發(fā)現(xiàn)，該院存在不同患者同期住院或同一患者前后住院，治療項目、收費明細(xì)完全相同的情況，有的每日體溫記錄均完全相同。
目前，國家醫(yī)保局已指導(dǎo)飛行檢查組將上述問題移交屬地醫(yī)保部門處理。在河南省醫(yī)保局的指導(dǎo)下，鄭州市、周口市分別作出跟進(jìn)處置。鄭州市醫(yī)保部門已追回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑獬t(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并啟動行政處罰程序，同時將相關(guān)問題線索移交衛(wèi)生健康等部門處理；衛(wèi)生健康部門已暫停涉案醫(yī)師行醫(yī)資質(zhì)。周口市醫(yī)保部門已追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，解除醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并啟動行政處罰程序；公安機(jī)關(guān)已立案調(diào)查；衛(wèi)生健康部門對違規(guī)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師給予警告、沒收違法所得、處行政罰款的處理處罰，對醫(yī)院處以行政罰款；市場監(jiān)管部門查實商水慶康醫(yī)院從不能提供合法經(jīng)營資質(zhì)的個人手中購買藥品等違法行為，已經(jīng)沒收違法所得，并處2倍行政罰款。下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)緊盯案件后續(xù)處置，確保欺詐騙保案件查處到位，違法犯罪分子得到嚴(yán)厲打擊。
國家飛行檢查發(fā)現(xiàn)2家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保的問題，說明在當(dāng)前嚴(yán)打欺詐騙保的高壓態(tài)勢下，仍然有人心存僥幸、頂風(fēng)作案，不收斂、不收手。法網(wǎng)恢恢、疏而不漏。對任何形式的欺詐騙保行為，國家醫(yī)保局將始終保持“零容忍”態(tài)度，嚴(yán)厲打擊！任何人侵蝕人民群眾的“看病錢”“救命錢”，終將被繩之以法！
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