各市醫(yī)療保障局、人力資源社會保障局，省醫(yī)療保險事業(yè)中心、省醫(yī)療保險基金稽核中心、勝利油田醫(yī)療保險管理服務(wù)中心：

為貫徹落實《國家醫(yī)保局 人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號）要求，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》（以下簡稱《國家藥品目錄（2024年）》）有關(guān)事項通知如下：

一、統(tǒng)一執(zhí)行新版國家藥品目錄

（一）自2025年1月1日起，全省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險統(tǒng)一執(zhí)行《國家藥品目錄（2024年）》，凡例、藥品通用名、分類、劑型和限定支付范圍等按照國家規(guī)定執(zhí)行。

（二）各地要嚴格執(zhí)行《國家藥品目錄（2024年）》，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注和甲乙分類等內(nèi)容。要及時更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，將新增的藥品按規(guī)定納入，調(diào)出的藥品按規(guī)定刪除，調(diào)整“備注”內(nèi)容的藥品要更新支付范圍、支付標準等，同步做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫與智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對接，落實《國家藥品目錄（2024年）》管理要求，加強費用審核和基金監(jiān)管。各地醫(yī)保部門要積極做好與人社部門藥品目錄信息共享工作。

（三）對本次目錄調(diào)整中續(xù)約失敗被調(diào)出的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個月的過渡期，2025年6月底前醫(yī)保基金按原支付標準繼續(xù)支付，過渡期內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)要采取有效措施做好銜接，指導定點醫(yī)療機構(gòu)及時替換。

（四）各統(tǒng)籌區(qū)要持續(xù)做好本地區(qū)談判藥品落地監(jiān)測工作，按要求定期向省醫(yī)保局反饋《國家藥品目錄（2024年）》中談判藥品使用、支付等方面情況，進一步加強數(shù)據(jù)報送的及時性和規(guī)范性，確保數(shù)據(jù)全面、真實、準確。

二、規(guī)范醫(yī)保藥品支付管理

（一）各統(tǒng)籌區(qū)要結(jié)合醫(yī)保基金承受能力和管理要求，完善《國家藥品目錄（2024年）》內(nèi)甲乙類藥品相應支付政策。甲類藥品按基本醫(yī)療保險規(guī)定的比例支付；乙類藥品先設(shè)定一定的個人先行自付比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，個人先行自付比例原則上不超過20%。談判藥品按照乙類藥品有關(guān)規(guī)定支付。

（二）協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準。談判藥品的支付標準包括基金和參保人員共同支付的全部費用，基金和參保人員分擔比例由地方醫(yī)保部門確定。本次調(diào)整新納入目錄的國家組織集中帶量采購中選藥品以其中選價格作為支付標準。對于確定支付標準的競價藥品和國家集中帶量采購中選藥品，實際市場價格超出支付標準的，超出部分由參保人員承擔；實際市場價格低于支付標準的，按照實際價格和醫(yī)保規(guī)定報銷。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”藥店優(yōu)先配備價格不高于支付標準的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負擔。

（三）協(xié)議期內(nèi)，若談判藥品或競價藥品存在《國家藥品目錄（2024年）》未載明的規(guī)格需納入醫(yī)保支付范圍的，由國家醫(yī)保局確定支付標準后執(zhí)行。

（四）《國家藥品目錄（2024年）》中醫(yī)保支付標準有“*”標識的，各地醫(yī)保和人力資源社會保障部門不得在公開文件、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫(yī)保支付標準。

三、扎實做好目錄藥品落地

（一）2024年12月底前，省藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)應企業(yè)申請將新增藥品直接掛網(wǎng)，掛網(wǎng)價格不高于《國家藥品目錄（2024年）》確定的支付標準。協(xié)議期內(nèi)如有與談判藥品同通用名的藥品上市，其掛網(wǎng)價格不高于《國家藥品目錄（2024年）》確定的支付標準。參與目錄準入競價的企業(yè)，在支付標準有效期內(nèi)，其競價藥品掛網(wǎng)價格不高于參與競價時的報價。

（二）各地醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門，指導定點醫(yī)療機構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復協(xié)議機構(gòu)協(xié)議管理，將合理配備、使用目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復協(xié)議機構(gòu)原則上應于2025年2月底前召開藥事會，根據(jù)《國家藥品目錄（2024年）》及時調(diào)整本機構(gòu)用藥目錄，保證臨床診療需求和參?；颊吆侠碛盟帣?quán)益。不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量、藥占比為由影響藥品進院。對于麻醉、精神、放射性、肽類激素（胰島素除外）等有關(guān)部門禁止零售藥店經(jīng)營的談判藥品品種，定點醫(yī)療機構(gòu)要確保配備供應。各地確定2025年度基金支出預算時，應充分考慮目錄調(diào)整因素。對目錄內(nèi)填補保障空白或大幅提高保障水平、歷史數(shù)據(jù)難以反映實際費用的藥品，相關(guān)病例可特例單議或暫不納入DRG/DIP付費。鼓勵各地醫(yī)保部門組織醫(yī)療專家對目錄調(diào)整情況進行解讀，提高醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對目錄內(nèi)新增藥品的了解。

（三）各地醫(yī)保部門要按照《關(guān)于進一步做好國家醫(yī)保談判藥品落地工作的實施意見》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕45號）等文件要求，提升“雙通道”管理工作的規(guī)范化、精細化水平。將協(xié)議期內(nèi)談判藥品和同通用名下價格不高于支付標準的競價藥品納入“雙通道”管理，與新版目錄同步實施。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應與定點零售藥店簽訂協(xié)議，按規(guī)定明確談判藥品價格要求。要充分考慮患者用藥延續(xù)性和待遇穩(wěn)定性，原則上不得以談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理為理由將其調(diào)出“雙通道”范圍。

（四）各地醫(yī)保部門要進一步加強對“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實防范和打擊欺詐騙保行為。嚴格按照《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知〉的通知》（魯醫(yī)保函〔2024〕57號）要求，自2025年1月1日起，定點“雙通道”藥店、門診統(tǒng)籌藥店發(fā)生醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算的藥品費用，均需使用電子處方，不再接受紙質(zhì)處方。

四、進一步推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接

各市醫(yī)保部門要指導承保商業(yè)保險機構(gòu)優(yōu)化完善定制型商業(yè)醫(yī)療保險（以下簡稱“惠民?！保├碣r方案，持續(xù)提高惠民保吸引力，穩(wěn)步擴大投保率和受益率。各市醫(yī)保部門要積極配合有關(guān)部門發(fā)展其他商業(yè)健康保險，在鞏固基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和惠民保“一站式”結(jié)算的基礎(chǔ)上，探索其他商業(yè)健康保險的同步結(jié)算。省醫(yī)保局將根據(jù)《國家藥品目錄（2024年）》調(diào)整情況，更新完善惠民保賠付藥品指導清單，更好滿足患者用藥需求。

凡以前規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行期間如國家和省有新規(guī)定，從其規(guī)定?！秶宜幤纺夸洠?024年）》落地過程中，各地醫(yī)保部門和人力資源社會保障部門要及時做好新聞宣傳和政策解讀，加強對醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)辦人員培訓，及時回應患者和社會關(guān)切，營造各方面理解、支持藥品目錄落地的良好氛圍。各地遇有目錄品種界定、說明書或支付范圍理解等方面的問題，請及時反饋省醫(yī)保局、省人力資源社會保障廳。各地在執(zhí)行過程中遇到重大問題，要及時分別向省醫(yī)保局、省人力資源社會保障廳報告。

山東省醫(yī)療保障局

山東省人力資源和社會保障廳

2024年12月23日