各市醫(yī)療保障局、人力資源社會(huì)保障局，省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心、省醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核中心、勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心：

為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號(hào)）要求，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》（以下簡(jiǎn)稱《國(guó)家藥品目錄（2024年）》）有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、統(tǒng)一執(zhí)行新版國(guó)家藥品目錄

（一）自2025年1月1日起，全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行《國(guó)家藥品目錄（2024年）》，凡例、藥品通用名、分類、劑型和限定支付范圍等按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。

（二）各地要嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)家藥品目錄（2024年）》，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注和甲乙分類等內(nèi)容。要及時(shí)更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)，將新增的藥品按規(guī)定納入，調(diào)出的藥品按規(guī)定刪除，調(diào)整“備注”內(nèi)容的藥品要更新支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)等，同步做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫(kù)與智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對(duì)接，落實(shí)《國(guó)家藥品目錄（2024年）》管理要求，加強(qiáng)費(fèi)用審核和基金監(jiān)管。各地醫(yī)保部門(mén)要積極做好與人社部門(mén)藥品目錄信息共享工作。

（三）對(duì)本次目錄調(diào)整中續(xù)約失敗被調(diào)出的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個(gè)月的過(guò)渡期，2025年6月底前醫(yī)保基金按原支付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，過(guò)渡期內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)要采取有效措施做好銜接，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)替換。

（四）各統(tǒng)籌區(qū)要持續(xù)做好本地區(qū)談判藥品落地監(jiān)測(cè)工作，按要求定期向省醫(yī)保局反饋《國(guó)家藥品目錄（2024年）》中談判藥品使用、支付等方面情況，進(jìn)一步加強(qiáng)數(shù)據(jù)報(bào)送的及時(shí)性和規(guī)范性，確保數(shù)據(jù)全面、真實(shí)、準(zhǔn)確。

二、規(guī)范醫(yī)保藥品支付管理

（一）各統(tǒng)籌區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；鸪惺苣芰凸芾硪螅晟啤秶?guó)家藥品目錄（2024年）》內(nèi)甲乙類藥品相應(yīng)支付政策。甲類藥品按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的比例支付；乙類藥品先設(shè)定一定的個(gè)人先行自付比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，個(gè)人先行自付比例原則上不超過(guò)20%。談判藥品按照乙類藥品有關(guān)規(guī)定支付。

（二）協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡(jiǎn)稱談判藥品）和競(jìng)價(jià)藥品執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)包括基金和參保人員共同支付的全部費(fèi)用，基金和參保人員分擔(dān)比例由地方醫(yī)保部門(mén)確定。本次調(diào)整新納入目錄的國(guó)家組織集中帶量采購(gòu)中選藥品以其中選價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)價(jià)藥品和國(guó)家集中帶量采購(gòu)中選藥品，實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格和醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店優(yōu)先配備價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。

（三）協(xié)議期內(nèi)，若談判藥品或競(jìng)價(jià)藥品存在《國(guó)家藥品目錄（2024年）》未載明的規(guī)格需納入醫(yī)保支付范圍的，由國(guó)家醫(yī)保局確定支付標(biāo)準(zhǔn)后執(zhí)行。

（四）《國(guó)家藥品目錄（2024年）》中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識(shí)的，各地醫(yī)保和人力資源社會(huì)保障部門(mén)不得在公開(kāi)文件、新聞宣傳等公開(kāi)途徑中公布其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

三、扎實(shí)做好目錄藥品落地

（一）2024年12月底前，省藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)應(yīng)企業(yè)申請(qǐng)將新增藥品直接掛網(wǎng)，掛網(wǎng)價(jià)格不高于《國(guó)家藥品目錄（2024年）》確定的支付標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)議期內(nèi)如有與談判藥品同通用名的藥品上市，其掛網(wǎng)價(jià)格不高于《國(guó)家藥品目錄（2024年）》確定的支付標(biāo)準(zhǔn)。參與目錄準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)，其競(jìng)價(jià)藥品掛網(wǎng)價(jià)格不高于參與競(jìng)價(jià)時(shí)的報(bào)價(jià)。

（二）各地醫(yī)保部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將合理配備、使用目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)于2025年2月底前召開(kāi)藥事會(huì)，根據(jù)《國(guó)家藥品目錄（2024年）》及時(shí)調(diào)整本機(jī)構(gòu)用藥目錄，保證臨床診療需求和參?；颊吆侠碛盟帣?quán)益。不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量、藥占比為由影響藥品進(jìn)院。對(duì)于麻醉、精神、放射性、肽類激素（胰島素除外）等有關(guān)部門(mén)禁止零售藥店經(jīng)營(yíng)的談判藥品品種，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確保配備供應(yīng)。各地確定2025年度基金支出預(yù)算時(shí)，應(yīng)充分考慮目錄調(diào)整因素。對(duì)目錄內(nèi)填補(bǔ)保障空白或大幅提高保障水平、歷史數(shù)據(jù)難以反映實(shí)際費(fèi)用的藥品，相關(guān)病例可特例單議或暫不納入DRG/DIP付費(fèi)。鼓勵(lì)各地醫(yī)保部門(mén)組織醫(yī)療專家對(duì)目錄調(diào)整情況進(jìn)行解讀，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)目錄內(nèi)新增藥品的了解。

（三）各地醫(yī)保部門(mén)要按照《關(guān)于進(jìn)一步做好國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的實(shí)施意見(jiàn)》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕45號(hào)）等文件要求，提升“雙通道”管理工作的規(guī)范化、精細(xì)化水平。將協(xié)議期內(nèi)談判藥品和同通用名下價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)價(jià)藥品納入“雙通道”管理，與新版目錄同步實(shí)施。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，按規(guī)定明確談判藥品價(jià)格要求。要充分考慮患者用藥延續(xù)性和待遇穩(wěn)定性，原則上不得以談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理為理由將其調(diào)出“雙通道”范圍。

（四）各地醫(yī)保部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實(shí)防范和打擊欺詐騙保行為。嚴(yán)格按照《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知〉的通知》（魯醫(yī)保函〔2024〕57號(hào)）要求，自2025年1月1日起，定點(diǎn)“雙通道”藥店、門(mén)診統(tǒng)籌藥店發(fā)生醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算的藥品費(fèi)用，均需使用電子處方，不再接受紙質(zhì)處方。

四、進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接

各市醫(yī)保部門(mén)要指導(dǎo)承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)優(yōu)化完善定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“惠民?！保├碣r方案，持續(xù)提高惠民保吸引力，穩(wěn)步擴(kuò)大投保率和受益率。各市醫(yī)保部門(mén)要積極配合有關(guān)部門(mén)發(fā)展其他商業(yè)健康保險(xiǎn)，在鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和惠民?！耙徽臼健苯Y(jié)算的基礎(chǔ)上，探索其他商業(yè)健康保險(xiǎn)的同步結(jié)算。省醫(yī)保局將根據(jù)《國(guó)家藥品目錄（2024年）》調(diào)整情況，更新完善惠民保賠付藥品指導(dǎo)清單，更好滿足患者用藥需求。

凡以前規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行期間如國(guó)家和省有新規(guī)定，從其規(guī)定?！秶?guó)家藥品目錄（2024年）》落地過(guò)程中，各地醫(yī)保部門(mén)和人力資源社會(huì)保障部門(mén)要及時(shí)做好新聞宣傳和政策解讀，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)辦人員培訓(xùn)，及時(shí)回應(yīng)患者和社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造各方面理解、支持藥品目錄落地的良好氛圍。各地遇有目錄品種界定、說(shuō)明書(shū)或支付范圍理解等方面的問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)反饋省醫(yī)保局、省人力資源社會(huì)保障廳。各地在執(zhí)行過(guò)程中遇到重大問(wèn)題，要及時(shí)分別向省醫(yī)保局、省人力資源社會(huì)保障廳報(bào)告。

山東省醫(yī)療保障局

山東省人力資源和社會(huì)保障廳

2024年12月23日