湖南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

普通門診能否報(bào)銷？

高血壓、糖尿病專項(xiàng)用藥保障標(biāo)準(zhǔn)如何？

門診慢特病待遇申請(qǐng)需要哪些材料？

“雙通道”單行支付管理藥品是什么？

湖南省居民醫(yī)保門診待遇保障政策詳解

一起來(lái)看看～

普通門診保障

城鄉(xiāng)居民在參保地的定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、街道（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、高校醫(yī)務(wù)室等〕就診，政策范圍內(nèi)費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例70％。

年度醫(yī)保報(bào)銷限額：長(zhǎng)沙為560元，衡陽(yáng)、株洲、邵陽(yáng)、益陽(yáng)、郴州、懷化、婁底為420元，湘潭、岳陽(yáng)、永州為400元，常德、張家界、湘西為350元。

例如，2024年11月5日，居民魏大姐在岳麓區(qū)天頂街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，總費(fèi)用132.26元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付92.58元。

高血壓、糖尿病專項(xiàng)用藥保障

城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病專項(xiàng)用藥保障待遇全省統(tǒng)一，政策范圍內(nèi)費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例70％，高血壓藥品年度支付限額360元，糖尿病藥品年度支付限額600元，兩項(xiàng)可合并享受，年度支付限額合計(jì)960元。

與普通門診一樣，高血壓、糖尿病專項(xiàng)用藥保障也是依托參保地定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。

家住懷化洪江市黔城鎮(zhèn)大馬村居民馮嗲嗲，患高血壓和糖尿病，2024年1—11月在雙溪衛(wèi)生院就診，兩病門診報(bào)銷9次，總費(fèi)用782.43元，政策內(nèi)范圍費(fèi)用680.1元，兩病門診報(bào)銷476.07元。

門診慢特病保障

居民醫(yī)保門診慢特病共有47個(gè)病種：（1）惡性腫瘤康復(fù)治療、（2）高血壓病3級(jí)、（3）糖尿病、（4）冠心病、（5）腦血管意外后遺癥康復(fù)治療、（6）血友病、（7）精神分裂癥、（8）肺結(jié)核、（9）系統(tǒng)性紅斑狼瘡、（10）慢性再生障礙性貧血、（11）肝硬化、（12）帕金森病、（13）肺心病、（14）風(fēng)濕性心臟病、（15）哮喘、（16）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、（17）慢性乙型肝炎、（18）原發(fā)免疫性血小板減少癥、（19）多發(fā)性硬化癥、（20）重癥肌無(wú)力、（21）肝豆?fàn)詈俗冃?、?2）多發(fā)性骨髓瘤、（23）系統(tǒng)性硬化癥、（24）視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、（25）垂體瘤、（26）克羅恩病、（27）癲癇、（28）阿爾茨海默病、（29）中重度銀屑病、（30）肺動(dòng)脈高壓、（31）地中海貧血、（32）慢性阻塞性肺疾病、（33）惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)、（34）植物狀態(tài)、（35）晚期血吸蟲病、（36）腎病綜合征、（37）抑郁癥、（38）強(qiáng)直性脊柱炎、（39）前列腺增生癥、（40）器官移植術(shù)后抗排異治療、（41）子宮內(nèi)膜異位癥、（42）艾滋病、（43）慢性腎功能衰竭、（44）兒童腦性癱瘓、（45）小胖威利癥、（46）苯丙酮尿癥、（47）塵肺病。

上述病種除參照住院和單列支付藥品保障外，政策范圍內(nèi)費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例70%。

劉先生是婁底冷水江市沙塘灣街道沙辦社區(qū)的居民，2024年3—10月享受冠心?。╬ci術(shù)后）報(bào)銷待遇7次，總費(fèi)用2123.44元，醫(yī)保支付1486.41元。

如何申請(qǐng)門診慢特病待遇呢？準(zhǔn)備好有效身份證件（身份證復(fù)印件或醫(yī)保碼、社保卡復(fù)印件），《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》，相關(guān)病歷資料或相關(guān)檢查資料（出院記錄、門診資料、病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請(qǐng)病種有關(guān)的醫(yī)療文書資料），申請(qǐng)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)將申報(bào)資料送到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

參保人自審批通過的下月起享受相應(yīng)病種保障。醫(yī)保支付額度一般實(shí)行按月管理，當(dāng)季度未使用完的額度清零。按照有關(guān)政策規(guī)定開具長(zhǎng)期處方的，支付額度可以按季度管理。參保人員住院治療期間，暫停享受慢特病門診待遇。

“雙通道”藥品保障

“雙通道”單行支付管理藥品是指臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高，適合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和定點(diǎn)零售藥店渠道供應(yīng)保障，可以在定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店兩個(gè)渠道報(bào)銷的藥品?！逗鲜♂t(yī)?！半p通道”單行支付管理藥品目錄（2023年版）》共收錄233個(gè)“雙通道”藥品（通用名）。

“雙通道”藥品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店施行統(tǒng)一的單行支付政策，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院結(jié)算時(shí)不納入分段政策支付。一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民按60%的報(bào)銷比例，先由住院統(tǒng)籌基金支付，超住院統(tǒng)籌基金年度支付限額后，按照大病保險(xiǎn)政策報(bào)銷。

疾病無(wú)情，醫(yī)保有愛。今年11月18日，參保居民周先生因結(jié)腸惡性腫瘤使用了3盒貝伐珠單抗注射液（艾瑞妥），總費(fèi)用3024元，其中醫(yī)保報(bào)銷1814.4元，個(gè)人支付1209.6元。

如何申請(qǐng)呢？準(zhǔn)備好身份證復(fù)印件或醫(yī)保碼、社會(huì)保障卡復(fù)印件，證明疾病及病情程度必需的相關(guān)醫(yī)療文書，“雙通道”藥品責(zé)任醫(yī)師簽名和就診醫(yī)院蓋章的《湖南省醫(yī)療保險(xiǎn)“雙通道”管理藥品使用申請(qǐng)表》，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。經(jīng)審核通過后，自申請(qǐng)之日起享受一個(gè)年度“雙通道”藥品購(gòu)藥報(bào)銷待遇。

來(lái)源：湖南省醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)