河北省醫(yī)療保障局

河北省財(cái)政廳

關(guān)于將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理的通知

各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局、財(cái)政局，雄安新區(qū)管委會(huì)公共服務(wù)局、財(cái)政局，省本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

按照國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號(hào)）要求，經(jīng)省醫(yī)保局和省財(cái)政廳研究決定，將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、將省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理

2025年3月1日開始將省內(nèi)異地就醫(yī)符合條件的住院醫(yī)療費(fèi)用納入就醫(yī)地的按病種付費(fèi)管理，包括按病組（DRG）和病種分值（DIP）兩種形式；參保人員繼續(xù)按參保地醫(yī)療保障政策享受待遇。就醫(yī)地應(yīng)將省內(nèi)異地住院費(fèi)用納入本地按病種付費(fèi)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌做好病種分組和病種權(quán)重、費(fèi)率、系數(shù)等核心要素管理規(guī)范和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，統(tǒng)一健全特例單議、協(xié)商談判、溝通反饋、基金預(yù)付、數(shù)據(jù)分析等配套機(jī)制。就醫(yī)地結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)模、長(zhǎng)期居住和轉(zhuǎn)診人員類型分布，單獨(dú)設(shè)置省內(nèi)異地就醫(yī)住院病種支付標(biāo)準(zhǔn)。各地醫(yī)保部門要認(rèn)真履行就醫(yī)地屬地管理職責(zé)，促進(jìn)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)管控醫(yī)藥費(fèi)用成本，逐步縮小本地和省內(nèi)異地住院病種支付差距。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦部門要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理中明確省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用納入就醫(yī)地的按病種付費(fèi)管理內(nèi)容。

二、做好省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用就醫(yī)地總額預(yù)算管理

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門按照就醫(yī)地開展省內(nèi)異地住院醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用總額預(yù)算管理。就醫(yī)地每月將省內(nèi)異地住院按項(xiàng)目應(yīng)支付的醫(yī)保資金作為省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費(fèi)月度預(yù)算總額。同時(shí)建立調(diào)節(jié)金制度，在每月預(yù)算總額中按照10%的比例預(yù)留區(qū)域調(diào)節(jié)金用于年底的超支分擔(dān)。區(qū)域調(diào)節(jié)金分擔(dān)完成后，當(dāng)年就醫(yī)地省內(nèi)異地就醫(yī)清算費(fèi)用資金如有結(jié)余，可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用；下年度清算時(shí)，將上年結(jié)余并入年度預(yù)算總額使用。結(jié)余留用和超支分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)參照就醫(yī)地本地結(jié)算政策執(zhí)行。

三、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清算流程

省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清算流程，仍按《河北省醫(yī)療保障局 河北省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)等有關(guān)事宜的通知》(冀醫(yī)保規(guī)(2022)6號(hào))規(guī)定的省內(nèi)異地就醫(yī)基金結(jié)算清算有關(guān)流程辦理。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)按病種付費(fèi)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照省內(nèi)異地就醫(yī)住院病種支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，對(duì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按原付費(fèi)方式結(jié)算。參保地與就醫(yī)地按月軋差清算資金，不區(qū)分付費(fèi)方式，全部以按項(xiàng)目付費(fèi)方式生成的省內(nèi)異地住院月度醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行各統(tǒng)籌區(qū)之間資金清算。省本級(jí)和石家莊市雙定點(diǎn)中按病種付費(fèi)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，異地就醫(yī)醫(yī)保費(fèi)用由石家莊市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)結(jié)算，并執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保支付政策；其他雙定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)醫(yī)保費(fèi)用由省本級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)結(jié)算。

四、做好異地就醫(yī)患者的結(jié)算清單上傳質(zhì)控工作

各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用明細(xì)和結(jié)算清單的上傳和質(zhì)控工作，加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè)，定期開展異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行分析，深度挖掘數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金使用異常情況，加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行影響監(jiān)測(cè)，有效識(shí)別并防范基金安全隱患。

各級(jí)醫(yī)療保障和財(cái)政部門要提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，要嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》要求，落實(shí)好異地就醫(yī)各項(xiàng)工作，將省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理工作作為重點(diǎn)推進(jìn)，建立健全工作機(jī)制，妥善做好政策銜接，合理配置專業(yè)工作人員，確保政策落實(shí)。

河北省醫(yī)療保障局 河北省財(cái)政廳

2024年12月31日