“我院因未完整上傳追溯碼數據，被醫(yī)保部門實時監(jiān)測到，并按追溯碼采集審核規(guī)則實行了基金拒付處理，說明我院在貫徹落實追溯碼采集工作中，還存在薄弱環(huán)節(jié)，后續(xù)我們將嚴格按照協(xié)議管理要求，完整、規(guī)范、及時上傳追溯碼數據”。日照某醫(yī)院王主任提到的這次“醫(yī)保拒付”處置，是山東省日照市作為追溯碼采集長效機制試點地市，在全國率先開展“依碼支付”創(chuàng)新探索。

醫(yī)保藥品追溯碼采集完整性異常疑點審核記錄

山東省醫(yī)療保障局為深入貫徹落實《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關于加強藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險領域采集應用的通知》要求，按照“省級統(tǒng)籌、標準先行，技術引領、系統(tǒng)聯動，業(yè)務協(xié)同、分類施策”的工作思路，建立追溯碼采集長效機制，壓實定點醫(yī)藥機構主體責任，促進“應采盡采、依碼結算、依碼支付”政策有效落地。

省級統(tǒng)籌、標準先行，構建長效化制度體系。通過全省統(tǒng)籌規(guī)劃設計，制定并印發(fā)了《山東省醫(yī)保藥品追溯碼采集長效機制工作方案》，形成了采集質控、監(jiān)測評估、事中監(jiān)管、協(xié)議管理、月結拒付等系列業(yè)務標準，建立了“采集—評估—審核—申訴—拒付”的跨部門業(yè)務流程，明確了采集完整性、規(guī)范性、及時性等三大類15項監(jiān)測指標的技術規(guī)范，初步構建了采集監(jiān)測參數化、事中監(jiān)管規(guī)則化、暫停拒付動態(tài)化的長效機制。

醫(yī)保藥品追溯碼采集長效機制工作方案和全省追溯碼采集監(jiān)控調度

技術引領、系統(tǒng)聯動，打造智能化業(yè)務閉環(huán)。依托山東省醫(yī)保信息平臺，實現追溯碼采集與定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理、醫(yī)保智能監(jiān)管、醫(yī)保業(yè)務基礎等子系統(tǒng)的聯動。能夠實時監(jiān)測追溯碼采集數據，從完整性、規(guī)范性、及時性等方面配置監(jiān)測指標，向醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)推送追溯碼采集不達標明細數據，由醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)配置事中審核規(guī)則，形成月結拒付信息，經醫(yī)院核對確認后，在醫(yī)保業(yè)務基礎子系統(tǒng)中完成拒付操作。

追溯碼采集考核參數配置（左）和藥品、醫(yī)藥機構白名單配置功能（右）

業(yè)務協(xié)同、分類施策，提升精準化治理水平。加強醫(yī)保信息化部門、基金監(jiān)管部門、中心經辦部門等部門間業(yè)務協(xié)同。按照定點醫(yī)藥機構分類管理，對定點零售藥店、未定級定點醫(yī)藥機構和村衛(wèi)生室等，實行醫(yī)保結算環(huán)節(jié)強約束性掃碼，未掃碼藥品不予結算支付，實現“依碼結算”；對一級及以上定點醫(yī)療機構推行“監(jiān)測+月度審核”，實行追溯碼數據指標監(jiān)測，未達標機構通過事中按月審核和月度醫(yī)保拒付等聯動機制，按比例、定額、全額等方式拒付月度醫(yī)保費用，實現“依碼支付”。

規(guī)范性考核明細查看頁面（上）和智能監(jiān)管事中審核規(guī)則配置頁面（下）

藥品追溯碼采集是守護群眾生命健康的“安全鎖”，也是醫(yī)保治理現代化的“關鍵棋”。下一步，山東省醫(yī)保局將深化跨部門、跨層級協(xié)同，進一步總結日照試點經驗，推動長效機制在全省落地，持續(xù)提升醫(yī)保治理效能，切實守好群眾的“看病錢、救命錢”。

中國醫(yī)保，一生守護！維護醫(yī)保基金安全，人人有責！打擊欺詐騙保舉報電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。

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