“我院因未完整上傳追溯碼數(shù)據(jù)，被醫(yī)保部門實(shí)時(shí)監(jiān)測到，并按追溯碼采集審核規(guī)則實(shí)行了基金拒付處理，說明我院在貫徹落實(shí)追溯碼采集工作中，還存在薄弱環(huán)節(jié)，后續(xù)我們將嚴(yán)格按照協(xié)議管理要求，完整、規(guī)范、及時(shí)上傳追溯碼數(shù)據(jù)”。日照某醫(yī)院王主任提到的這次“醫(yī)保拒付”處置，是山東省日照市作為追溯碼采集長效機(jī)制試點(diǎn)地市，在全國率先開展“依碼支付”創(chuàng)新探索。
醫(yī)保藥品追溯碼采集完整性異常疑點(diǎn)審核記錄
山東省醫(yī)療保障局為深入貫徹落實(shí)《國家醫(yī)保局人力資源社會(huì)保障部國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關(guān)于加強(qiáng)藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域采集應(yīng)用的通知》要求，按照“省級(jí)統(tǒng)籌、標(biāo)準(zhǔn)先行，技術(shù)引領(lǐng)、系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，業(yè)務(wù)協(xié)同、分類施策”的工作思路，建立追溯碼采集長效機(jī)制，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，促進(jìn)“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”政策有效落地。
省級(jí)統(tǒng)籌、標(biāo)準(zhǔn)先行，構(gòu)建長效化制度體系。通過全省統(tǒng)籌規(guī)劃設(shè)計(jì)，制定并印發(fā)了《山東省醫(yī)保藥品追溯碼采集長效機(jī)制工作方案》，形成了采集質(zhì)控、監(jiān)測評(píng)估、事中監(jiān)管、協(xié)議管理、月結(jié)拒付等系列業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立了“采集—評(píng)估—審核—申訴—拒付”的跨部門業(yè)務(wù)流程，明確了采集完整性、規(guī)范性、及時(shí)性等三大類15項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的技術(shù)規(guī)范，初步構(gòu)建了采集監(jiān)測參數(shù)化、事中監(jiān)管規(guī)則化、暫停拒付動(dòng)態(tài)化的長效機(jī)制。
醫(yī)保藥品追溯碼采集長效機(jī)制工作方案和全省追溯碼采集監(jiān)控調(diào)度
技術(shù)引領(lǐng)、系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，打造智能化業(yè)務(wù)閉環(huán)。依托山東省醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)追溯碼采集與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、醫(yī)保智能監(jiān)管、醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)等子系統(tǒng)的聯(lián)動(dòng)。能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測追溯碼采集數(shù)據(jù)，從完整性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面配置監(jiān)測指標(biāo)，向醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)推送追溯碼采集不達(dá)標(biāo)明細(xì)數(shù)據(jù)，由醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)配置事中審核規(guī)則，形成月結(jié)拒付信息，經(jīng)醫(yī)院核對(duì)確認(rèn)后，在醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)中完成拒付操作。
追溯碼采集考核參數(shù)配置（左）和藥品、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)白名單配置功能（右）
業(yè)務(wù)協(xié)同、分類施策，提升精準(zhǔn)化治理水平。加強(qiáng)醫(yī)保信息化部門、基金監(jiān)管部門、中心經(jīng)辦部門等部門間業(yè)務(wù)協(xié)同。按照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分類管理，對(duì)定點(diǎn)零售藥店、未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室等，實(shí)行醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)強(qiáng)約束性掃碼，未掃碼藥品不予結(jié)算支付，實(shí)現(xiàn)“依碼結(jié)算”；對(duì)一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“監(jiān)測+月度審核”，實(shí)行追溯碼數(shù)據(jù)指標(biāo)監(jiān)測，未達(dá)標(biāo)機(jī)構(gòu)通過事中按月審核和月度醫(yī)保拒付等聯(lián)動(dòng)機(jī)制，按比例、定額、全額等方式拒付月度醫(yī)保費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)“依碼支付”。
規(guī)范性考核明細(xì)查看頁面（上）和智能監(jiān)管事中審核規(guī)則配置頁面（下）
藥品追溯碼采集是守護(hù)群眾生命健康的“安全鎖”，也是醫(yī)保治理現(xiàn)代化的“關(guān)鍵棋”。下一步，山東省醫(yī)保局將深化跨部門、跨層級(jí)協(xié)同，進(jìn)一步總結(jié)日照試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)長效機(jī)制在全省落地，持續(xù)提升醫(yī)保治理效能，切實(shí)守好群眾的“看病錢、救命錢”。
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