參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不僅可以按參保年度和政策規(guī)定享受“保住院”“保大病”“保生育”的醫(yī)保待遇（保住院，即政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例達到70%左右；保大病，即居民醫(yī)保參保人無需另行繳費即可享受城鄉(xiāng)居民大病保險的重要“隱藏待遇”，參保人患病住院后發(fā)生的高額醫(yī)療費支出，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人自付費用還可以通過大病保險進一步保障；保生育，即居民醫(yī)保對分娩等生育醫(yī)療費用可按相關(guān)流程進行報銷，同時穩(wěn)步提升保障水平以支持積極生育，江西省無痛分娩、輔助生殖均已納入醫(yī)保報銷），同時可以“保門診”，即按有關(guān)政策規(guī)定享受普通門診、門診慢特病待遇，還有國家醫(yī)保談判“雙通道”藥品等費用也可醫(yī)保報銷，給廣大參保群眾多層次減輕看病買藥負擔。

從“無”到“有”，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策全面實施

自2017年起將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合，又稱合作醫(yī)療）整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（簡稱居民醫(yī)保）實施以來，江西省居民醫(yī)保參保人在一級及以下定點醫(yī)藥機構(gòu)普通門診以及在縣中醫(yī)院享受中醫(yī)藥門診發(fā)生的醫(yī)療費用，可按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌報銷，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)報銷比例穩(wěn)定在50%左右，其中一級及以下65%左右，縣中醫(yī)院40%，不設(shè)封頂線，更好更方便讓參保群眾在家門口看病。

家住江西省上饒市弋陽縣葛溪鎮(zhèn)的張洪火，在葛溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診看病，2023年享受居民門診統(tǒng)籌報銷698.76元，2024年以來享受門診統(tǒng)籌報銷多達2457.44元，既極大減輕了其門診費用負擔，又讓其少來回折騰奔波。

同時，為支持積極生育，江西從2024年1月1日起，除提高城鄉(xiāng)居民住院分娩的生育醫(yī)療費用保障水平外，明確生育門診醫(yī)療費用按照統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。

此外，江西持續(xù)強化高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障。自2019年起，江西省全面建立城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿?。ê喎Q“兩病”）門診用藥保障機制，對尚未確定為門診特殊慢性病，需要采取藥物控制的“兩病”參保居民門診發(fā)生的藥品費用，直接納入“兩病”門診用藥專項保障，“兩病”患者門診不設(shè)起付線，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)報銷比例穩(wěn)定在65%左右，在二級定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)報銷比例達到50%，封頂線為高血壓400元、糖尿病500元。

江西省新余市渝水區(qū)羅坊鎮(zhèn)劉家村郭火根患有高血壓，2024年8月、9月在新余北湖醫(yī)院門診兩病就診，享受“兩病”專項報銷169.04元，基本滿足了其日常用藥需求。

從“有”到“多”，江西門診慢特病病種保障范圍有效拓展

門診慢特病是門診慢性病和特殊疾病的統(tǒng)稱，系指那些經(jīng)臨床診斷，治療方案明確，在病情穩(wěn)定情況下不需要住院治療，但需要長期依賴藥物治療或其他治療手段來維持病情穩(wěn)定的疾病。這些疾病由于治療周期較長，一般來說，醫(yī)療費用相對較高，患者負擔也相對較重。為此，國家實行門診慢特病管理及“長處方”醫(yī)保政策，減輕患者看病拿藥門診醫(yī)療費用負擔、減少奔波。

“我這多年的老毛病看病可以在家門口買藥，而且還可以用醫(yī)保，真方便！”江西省上饒市弋陽縣中畈鄉(xiāng)董木蘭高興地說。董木蘭患有糖尿病伴有并發(fā)癥病史，辦了門診慢特病認定，2024年在中畈鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院門診看病，享受居民醫(yī)保門診慢特病報銷多達2674.74元，有效減輕了其門慢費用負擔。

董木蘭的個案，是近年來江西省醫(yī)保部門大力推進門診慢特病醫(yī)保政策落地見效的一個生動縮影。自2024年1月1日起，江西實施全省統(tǒng)一的門診慢特病醫(yī)保管理辦法、病種目錄和認定標準，取消起付線，報銷比例按就診醫(yī)療機構(gòu)住院待遇執(zhí)行，拓寬病種目錄至67種，其中，惡性腫瘤門診治療（含白血?。⒙阅I功能衰竭（尿毒癥期）、阿爾茨海默病等35種基本病種全部納入各地門診慢特病保障范圍，32種拓展病種由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)實際情況納入保障。放開門診慢特病醫(yī)保定點范圍，將門診慢特病認定資格下放至符合條件的一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，對相同的門診慢特病病種，參?；颊哚t(yī)保關(guān)系正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時，實現(xiàn)省內(nèi)門診慢特病資格互認，而且大部分門診慢特病病種取得資格認定后不用復審，少部分需隔2-5年后進行復審。

醫(yī)保報銷方面，江西將惡性腫瘤門診治療（含白血?。┑?種基本病種納入Ⅰ類管理，報銷比例和年度基金最高支付限額按就診醫(yī)療機構(gòu)住院待遇執(zhí)行；其余26種基本病種，加上痛風、銀屑病等32種拓展病種納入Ⅱ類管理，報銷比例按照就診醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行，年度基金最高支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。

從“可以買”到“買得到”，打通國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”政策落地執(zhí)行“最后一公里”

國家醫(yī)保局自成立以來，逐步建立健全國家醫(yī)保藥品目錄談判機制。??國家醫(yī)保談判是指國家醫(yī)保部門與相關(guān)?醫(yī)藥企業(yè)代表進行協(xié)商談判，以降低臨床必需、療效較好但價格昂貴的藥品價格，并將其納入醫(yī)保藥品目錄管理，實現(xiàn)醫(yī)?？蓤箐N。? 這種談判旨在通過“以量換價”的方式，即通過承諾采購數(shù)量來推動藥價大幅下降，從而減輕患者的經(jīng)濟負擔，并確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。據(jù)了解，自2018年國家醫(yī)保局成立以來，已連續(xù)6年開展醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整，累計將744種藥品新增進入目錄范圍。

談判藥品進入醫(yī)保藥品目錄后，全國各省份先后出臺國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”政策。江西明確在省域范圍內(nèi)通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足國家醫(yī)保談判藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機制。同時，持續(xù)完善“雙通道”藥品管理機制，將使用周期較長、療程費用較高的談判藥品納入“雙通道”A類管理；將臨床價值高、患者急需、替代性不高、重特大疾病或傳染病應急需要等用藥人群特定的談判藥品納入“雙通道”B類管理。

參保群眾享受“雙通道”藥品醫(yī)保待遇，要認定“雙通道”資格。由“雙通道”定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)科室提出建議，指導參保人員按要求填寫“雙通道”藥品使用申請及評估表，提供臨床診斷依據(jù)，提出治療用藥方案，交本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核。醫(yī)保辦審核后將結(jié)果告知參保人員并反饋給科室責任醫(yī)師，同時將符合條件的人員名單登記在冊。

在報銷政策方面，參保人員憑責任醫(yī)師處方或醫(yī)囑，在“雙通道”定點醫(yī)藥機構(gòu)購買“雙通道”藥品發(fā)生的符合規(guī)定的費用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，如執(zhí)行“雙通道”政策的，其醫(yī)保待遇政策為：“雙通道”A類談判藥品按職工醫(yī)保70%、居民醫(yī)保60%的比例實行定額支付；B類談判藥品，由參保人員先行自付10%后，再按職工醫(yī)保70%、居民醫(yī)保60%的比例實行定額支付。當多種報銷政策交叉時，結(jié)算待遇按就高原則執(zhí)行。

然而，“雙通道”政策執(zhí)行過程中部分國談藥品出現(xiàn)在醫(yī)院“進院難”、醫(yī)藥供貨企業(yè)在醫(yī)院“回款慢”現(xiàn)象。為破解這一難題、打通國家醫(yī)保談判藥品落地執(zhí)行“最后一公里”，江西先后印發(fā)《關(guān)于持續(xù)做好國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》《關(guān)于對國家醫(yī)保談判藥品實行醫(yī)保基金與醫(yī)藥供貨企業(yè)直接結(jié)算貨款的通知》等文件，確定了支付待遇政策，按季度形成全省國家醫(yī)保談判藥品落地執(zhí)行情況通告，以實現(xiàn)談判藥品“應采盡采、應配盡配”，讓需使用國談“雙通道”藥品的患者“開得到、用得上、可報銷”，提升患者用藥可及性，更好滿足人民群眾就醫(yī)購藥需求。

江西省撫州市臨川區(qū)參保居民李先生2024年6月由于頭皮腫物伴隨陣發(fā)性頭痛前往南昌大學第一附屬醫(yī)院就診，經(jīng)檢查確診為“頭皮腺癌”。為此，李先生多次往返醫(yī)院就醫(yī)治療，確診至今共住院6次，累計醫(yī)療費用12.4萬元，基本醫(yī)保共報銷6.47萬元，大病報銷共計2.25萬元。因惡性腫瘤的治療特殊性，有些藥品只能在定點特殊藥品銷售藥店購買，根據(jù)醫(yī)生診斷、認定后李先生需使用“雙通道”藥品“信迪利單抗”對癥治療。10月16日，李先生在藥店購買使用“信迪利單抗注射液”2支，單價1080元/支，根據(jù)醫(yī)保“雙通道”藥品目錄居民最高支付標準648元/支，醫(yī)保報銷1296元。

目前，2024年江西省“雙通道”藥品目錄達330個，較2023年增長22.42%。據(jù)統(tǒng)計，2023年，江西省協(xié)議期內(nèi)談判藥品報銷518.57萬人次，累計報銷金額達28億元。2024年1-10月，江西省參保群眾使用國家醫(yī)保談判藥品總費用36.82億元，醫(yī)保報銷費用28.15億元，惠及參保群眾503.14萬人次，平均報銷比76.45%，較2023年報銷比例提高3.06%。

特別提醒

當前正值居民醫(yī)保集中征繳期，參加2025年度居民醫(yī)保，江西等全國大部分地區(qū)只需個人繳納每人400元，財政補貼每人670元，共1070元，一起進入居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌“池子”，就可以讓2025年度生病或生育的你我他，享受“保門診”“保住院”“保大病”“保生育”等一系列醫(yī)保待遇，可為大家筑起一道防生病風險、防大病、防致貧返貧的健康防線。

在此提醒大家，請廣而告知身邊的家人、親戚朋友，記得及時參保繳費！

人人參保，人人受益！

及時參保，及時受益！

來源：江西省醫(yī)療保障局微信公眾號