為規(guī)范醫(yī)用耗材醫(yī)保支付準(zhǔn)入管理，維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)保待遇公平統(tǒng)一，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號(hào)）等文件精神，省醫(yī)保局印發(fā)了《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)用耗材辦法》）?，F(xiàn)解讀如下：

一、背景和過(guò)程

目前，我省醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍由各統(tǒng)籌區(qū)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合臨床診療實(shí)際、醫(yī)?；鹬文芰Φ茸孕兄贫ǎ鞯丶{入品種、范圍存在一定差異。隨著醫(yī)保制度改革的深入，國(guó)家醫(yī)保局在醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號(hào)文中提出，“十四五”期間，應(yīng)按準(zhǔn)入法完成制定全省（自治區(qū)、直轄市）統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄。在廣泛征求相關(guān)部門(mén)及部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)，進(jìn)行了多輪修改完善并掛網(wǎng)公開(kāi)征求社會(huì)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，省醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)用耗材辦法》。

二、主要內(nèi)容

《醫(yī)用耗材辦法》分為總則、目錄的制定和調(diào)整、申報(bào)流程及要求、目錄的管理和支付及附則5部分，主要內(nèi)容體現(xiàn)在以下8個(gè)方面。

（一）明確了文件適用范圍?！夺t(yī)用耗材辦法》所指醫(yī)用耗材，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)注冊(cè)或備案，可以單獨(dú)收費(fèi)，且具有醫(yī)療保障醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼的醫(yī)用耗材。適用醫(yī)用耗材的醫(yī)保準(zhǔn)入、支付以及相應(yīng)的監(jiān)督管理等工作。

（二）明確了醫(yī)保支付管理的形式和層級(jí)。醫(yī)用耗材醫(yī)保支付實(shí)行準(zhǔn)入管理。省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》）的制定、調(diào)整、發(fā)布及管理等工作；各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)政策措施，執(zhí)行全省統(tǒng)一的《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》，維護(hù)醫(yī)用耗材醫(yī)保目錄庫(kù)，加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理和監(jiān)督。

（三）明確了目錄的構(gòu)成及編排形式?！痘踞t(yī)保醫(yī)用耗材目錄》結(jié)構(gòu)主要包括凡例和目錄兩部分。凡例是對(duì)《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》的編排格式、名稱(chēng)和編碼規(guī)范、支付范圍等的解釋說(shuō)明；目錄原則上依托國(guó)家醫(yī)保編碼三級(jí)分類(lèi)及醫(yī)保通用名進(jìn)行醫(yī)保支付管理，對(duì)特殊情形可細(xì)化到材質(zhì)與特征分類(lèi)，詳細(xì)信息包括編號(hào)、醫(yī)用耗材名稱(chēng)、分類(lèi)編碼、備注等。

（四）明確了納入醫(yī)保目錄應(yīng)具備的條件。納入《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》的醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)具備以下4個(gè)條件：一是具有藥品監(jiān)督管理部門(mén)核發(fā)的注冊(cè)批件或按規(guī)定在藥品監(jiān)督管理部門(mén)備案，且在有效期內(nèi)；二是未被納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格構(gòu)成，可以單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用耗材；三是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、醫(yī)?；鹂沙惺埽凰氖侨〉脟?guó)家醫(yī)療保障醫(yī)用耗材統(tǒng)一代碼。

（五）明確了不得納入目錄的具體情形。有以下6種情形之一的醫(yī)用耗材不納入《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》：一是無(wú)法單獨(dú)收費(fèi)的；二是義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等非治療性康復(fù)器具；三是各種保健、按摩、美容、健美以及非功能性整容、矯形相關(guān)醫(yī)用耗材；四是計(jì)劃生育、公共衛(wèi)生等方面專(zhuān)用醫(yī)用耗材（國(guó)家另有規(guī)定的除外）；五是臨床價(jià)值不高、價(jià)格或費(fèi)用超基金承受能力的；六是其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍規(guī)定的。

（六）明確了調(diào)出目錄的具體情形。有以下5種情形之一的醫(yī)用耗材，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審后調(diào)出《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》：一是被藥品監(jiān)督管理部門(mén)取消注冊(cè)或備案資格的；二是綜合考慮安全性、臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)性等因素，經(jīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大于收益的；三是被有關(guān)部門(mén)列入負(fù)面清單的；四是通過(guò)弄虛作假等違規(guī)手段進(jìn)入目錄的；五是符合相關(guān)規(guī)定需要調(diào)出的其他情形。

（七）明確了納入醫(yī)保目錄的申報(bào)流程。按照屬地管理的原則，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門(mén)申報(bào)，并提供相關(guān)材料。設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)材料審核、基金測(cè)算，提出醫(yī)用耗材初審名單，報(bào)省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)。省級(jí)醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家通過(guò)評(píng)審，明確納入醫(yī)保支付醫(yī)用耗材目錄，報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案后發(fā)布實(shí)施。

（八）明確了醫(yī)用耗材的使用和醫(yī)保支付政策。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先配備和使用《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》內(nèi)醫(yī)用耗材及醫(yī)保部門(mén)組織的集中帶量采購(gòu)中選醫(yī)用耗材。醫(yī)用耗材的個(gè)人先行自付比例、支付比例及具體支付方式等由各統(tǒng)籌區(qū)按照國(guó)家、省及統(tǒng)籌區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。集中帶量采購(gòu)中選產(chǎn)品按相關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)可充分考慮本地區(qū)醫(yī)療水平、醫(yī)保基金支撐能力、患者承受能力等因素，制定統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保支付限額。

《醫(yī)用耗材辦法》還對(duì)目錄執(zhí)行、協(xié)議管理、費(fèi)用審核、基金支出監(jiān)測(cè)分析等方面提出了工作要求，并明確了首次目錄制定原則上以各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行醫(yī)用耗材目錄為基準(zhǔn)，由省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)組織專(zhuān)家評(píng)審確定，無(wú)需統(tǒng)籌區(qū)申報(bào)推薦。