為規(guī)范醫(yī)用耗材醫(yī)保支付準入管理，維護人民群眾的健康權(quán)益，促進醫(yī)保待遇公平統(tǒng)一，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理有關工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號）等文件精神，省醫(yī)保局印發(fā)了《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法》（以下簡稱《醫(yī)用耗材辦法》）?，F(xiàn)解讀如下：

一、背景和過程

目前，我省醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍由各統(tǒng)籌區(qū)按照國家和省有關規(guī)定，結(jié)合臨床診療實際、醫(yī)?；鹬文芰Φ茸孕兄贫?，各地納入品種、范圍存在一定差異。隨著醫(yī)保制度改革的深入，國家醫(yī)保局在醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號文中提出，“十四五”期間，應按準入法完成制定全?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄。在廣泛征求相關部門及部分定點醫(yī)療機構(gòu)意見，進行了多輪修改完善并掛網(wǎng)公開征求社會意見的基礎上，省醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)用耗材辦法》。

二、主要內(nèi)容

《醫(yī)用耗材辦法》分為總則、目錄的制定和調(diào)整、申報流程及要求、目錄的管理和支付及附則5部分，主要內(nèi)容體現(xiàn)在以下8個方面。

（一）明確了文件適用范圍?！夺t(yī)用耗材辦法》所指醫(yī)用耗材，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準注冊或備案，可以單獨收費，且具有醫(yī)療保障醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼的醫(yī)用耗材。適用醫(yī)用耗材的醫(yī)保準入、支付以及相應的監(jiān)督管理等工作。

（二）明確了醫(yī)保支付管理的形式和層級。醫(yī)用耗材醫(yī)保支付實行準入管理。省級醫(yī)療保障部門負責《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄》（以下簡稱《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》）的制定、調(diào)整、發(fā)布及管理等工作；各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門負責落實相關政策措施，執(zhí)行全省統(tǒng)一的《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》，維護醫(yī)用耗材醫(yī)保目錄庫，加強醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理和監(jiān)督。

（三）明確了目錄的構(gòu)成及編排形式?！痘踞t(yī)保醫(yī)用耗材目錄》結(jié)構(gòu)主要包括凡例和目錄兩部分。凡例是對《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》的編排格式、名稱和編碼規(guī)范、支付范圍等的解釋說明；目錄原則上依托國家醫(yī)保編碼三級分類及醫(yī)保通用名進行醫(yī)保支付管理，對特殊情形可細化到材質(zhì)與特征分類，詳細信息包括編號、醫(yī)用耗材名稱、分類編碼、備注等。

（四）明確了納入醫(yī)保目錄應具備的條件。納入《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》的醫(yī)用耗材應當具備以下4個條件：一是具有藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的注冊批件或按規(guī)定在藥品監(jiān)督管理部門備案，且在有效期內(nèi)；二是未被納入醫(yī)療服務項目價格構(gòu)成，可以單獨收費的一次性醫(yī)用耗材；三是臨床必需、安全有效、價格合理、醫(yī)保基金可承受；四是取得國家醫(yī)療保障醫(yī)用耗材統(tǒng)一代碼。

（五）明確了不得納入目錄的具體情形。有以下6種情形之一的醫(yī)用耗材不納入《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》：一是無法單獨收費的；二是義齒、義眼、義肢、助聽器等非治療性康復器具；三是各種保健、按摩、美容、健美以及非功能性整容、矯形相關醫(yī)用耗材；四是計劃生育、公共衛(wèi)生等方面專用醫(yī)用耗材（國家另有規(guī)定的除外）；五是臨床價值不高、價格或費用超基金承受能力的；六是其他不符合基本醫(yī)療保險保障范圍規(guī)定的。

（六）明確了調(diào)出目錄的具體情形。有以下5種情形之一的醫(yī)用耗材，經(jīng)專家評審后調(diào)出《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》：一是被藥品監(jiān)督管理部門取消注冊或備案資格的；二是綜合考慮安全性、臨床價值、經(jīng)濟性等因素，經(jīng)評估風險大于收益的；三是被有關部門列入負面清單的；四是通過弄虛作假等違規(guī)手段進入目錄的；五是符合相關規(guī)定需要調(diào)出的其他情形。

（七）明確了納入醫(yī)保目錄的申報流程。按照屬地管理的原則，由定點醫(yī)療機構(gòu)向所在地設區(qū)市醫(yī)療保障部門申報，并提供相關材料。設區(qū)市醫(yī)療保障部門負責材料審核、基金測算，提出醫(yī)用耗材初審名單，報省級醫(yī)療保障部門。省級醫(yī)保部門組織專家通過評審，明確納入醫(yī)保支付醫(yī)用耗材目錄，報國家醫(yī)保局備案后發(fā)布實施。

（八）明確了醫(yī)用耗材的使用和醫(yī)保支付政策。要求定點醫(yī)療機構(gòu)應優(yōu)先配備和使用《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》內(nèi)醫(yī)用耗材及醫(yī)保部門組織的集中帶量采購中選醫(yī)用耗材。醫(yī)用耗材的個人先行自付比例、支付比例及具體支付方式等由各統(tǒng)籌區(qū)按照國家、省及統(tǒng)籌區(qū)有關規(guī)定執(zhí)行。集中帶量采購中選產(chǎn)品按相關規(guī)定確定支付標準，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門可充分考慮本地區(qū)醫(yī)療水平、醫(yī)?；鹬文芰?、患者承受能力等因素，制定統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保支付限額。

《醫(yī)用耗材辦法》還對目錄執(zhí)行、協(xié)議管理、費用審核、基金支出監(jiān)測分析等方面提出了工作要求，并明確了首次目錄制定原則上以各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行醫(yī)用耗材目錄為基準，由省級醫(yī)療保障部門組織專家評審確定，無需統(tǒng)籌區(qū)申報推薦。