一、鄂州艾齒口腔門診部。經(jīng)調(diào)查，該門診部存在：一是涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目。在沒有做任何治療的情況下，為相關(guān)人員虛假申報醫(yī)保就醫(yī)費用。二是涉嫌誘導他人就醫(yī)。該門診部工作人員以“不及時刷醫(yī)?？?，年度報銷份額過期就作廢了”為理由誘導他人就醫(yī)，統(tǒng)籌基金單筆結(jié)算支出達3500元以上的共計97次。三是將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。該院將“牙體缺損粘接修復術(shù)”等醫(yī)保不予支付的項目以“根管填充術(shù)”項目進行醫(yī)保報銷，騙取醫(yī)?；稹?/span>
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國家醫(yī)保局 公安部關(guān)于加強查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ贰抖踔菔嗅t(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》等規(guī)定，對該門診部處理如下：一是解除該門診部醫(yī)保協(xié)議。二是將該門診部涉嫌違法問題線索依法移交公安機關(guān)。目前，該門診部已經(jīng)退回醫(yī)?；?/span>414558元，3名涉案人員已被公安機關(guān)逮捕，案件還在進一步偵辦中。
二、黃岡市武穴民福博愛醫(yī)院。經(jīng)調(diào)查，該院存在：涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目。2022年至2023年期間，在檢驗人員從未到崗、未操作過檢驗設(shè)備情況下，多人仿簽冒用醫(yī)師簽名出具檢驗報告；多份病歷超聲醫(yī)學影像與時間不符，報告結(jié)果高度雷同。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《黃岡市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》處理如下：一是解除醫(yī)保協(xié)議；二是啟動行政處罰程序、追回醫(yī)?；穑蝗怯晒?、衛(wèi)健、醫(yī)保組成專案組進一步查處。
三、黃岡市蘄春仁愛醫(yī)院。經(jīng)調(diào)查，該院存在：一是涉嫌偽造醫(yī)學文書。2022年－2023年期間，該院篡改超聲影像報告、心電圖報告、DR報告，存在部分患者超聲檢查報告單出具時間與影像圖片上顯示的時間不一致，報告單檢查部位與影像圖片顯示部位不一致問題，涉及17人次。二是串換診療項目。將“血清肌酸激酶－MB同工酶活性測定”串換為“血清肌酸激酶－MB同工酶質(zhì)量測定”，將腺苷脫氨酶測定“酶法試劑”串換為“儀器法”套高收費，涉及3529人次。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《黃岡市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》處理如下：一是中止醫(yī)保協(xié)議；二是啟動行政處罰程序、追回醫(yī)?；?；三是移交公安等部門進一步查處。
四、恩施州建始縣業(yè)州鎮(zhèn)平安診所。經(jīng)調(diào)查，該診所存在：一是將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。該診所為非定點的龍坪平價大藥房代刷醫(yī)?？ńY(jié)算醫(yī)保費用，套刷門診統(tǒng)籌基金。二是串換藥品。該診所“復方感冒顆?！薄鞍⒛髁帜z囊”等5種藥品“進銷存”不符，醫(yī)保結(jié)算量大于實際使用量等問題。共計造成醫(yī)保資金損失120196.67元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《恩施州基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》對該診所處理如下：一是醫(yī)保部門已解除該診所醫(yī)保服務協(xié)議；二是追回醫(yī)?；?/span>120196.67元，處1倍違約金120196.67元，合計金額240393.34元。
五、黃岡市黃州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。經(jīng)調(diào)查，該院存在：一是將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算問題。2022年－2023年期間，該院皮膚科將治療雀斑、黃褐斑所開展的“脈沖激光治療”等不屬于醫(yī)保支付項目納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷，涉及107人次。二是串換項目。將血清肌紅蛋白測定“免疫熒光法”串換為“化學發(fā)光法”、將血清肌鈣蛋白I測定“免疫熒光法”串換為“化學發(fā)光法”套高收費973人次。有關(guān)問題涉及違規(guī)金額149988.43元。
依據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》《黃岡市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》處理如下：一是責令改正，約談醫(yī)院有關(guān)負責人；二是追回醫(yī)?；?/span>149988.43元；三是涉及黨員違紀問題移交當?shù)丶o檢部門，并將問題線索一并移交當?shù)匦l(wèi)健委。
在大數(shù)據(jù)面前，所有的不法行為都將永遠存檔，任何欺詐騙保行為都無所遁形。全省各級醫(yī)保部門將始終保持“零容忍”態(tài)度，嚴厲打擊違法行為！
