因此，守門人制度如果不能真正實(shí)施，替代昂貴守門人的遠(yuǎn)程問診的邏輯也就不存在了。比如，美國商保支付線下問診是160美元/次，而線上問診是70美元左右/次（59美元-89美元）。當(dāng)然，美國的快速診所價(jià)格也較為低廉，但主要由醫(yī)生助理和執(zhí)業(yè)護(hù)士來進(jìn)行問診。線上問診的功能和線下快速診所一樣，顯然能為企業(yè)和保險(xiǎn)公司節(jié)約醫(yī)療開支，也受到了支付方的推動(dòng)。

中國的基層醫(yī)療本身的價(jià)格就極低，不存在替代昂貴線下服務(wù)的需求，支付方對(duì)推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的動(dòng)力并不明確。而且，基層醫(yī)生的能力比較薄弱，不能成為線上問診的主要供給方，這與國外的模式形成了鮮明的反差。國外的線上問診是以基層醫(yī)生為主力，大醫(yī)院不是線上問診服務(wù)供給的主力。大醫(yī)院要發(fā)展線上問診也需要和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，共同來開拓和留住病人。比如克里夫蘭就和CVS的分鐘診所合作來為院外病人提供在線問診。

因此，在中國市場，病人本身在線下就對(duì)基層醫(yī)生不信任，更不可能在線上尋求基層醫(yī)生的問診。用戶核心的訴求仍然集中在大醫(yī)院的醫(yī)生，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只能以大醫(yī)院為主。不過，通過數(shù)十年的發(fā)展，大醫(yī)院持續(xù)高增長已經(jīng)形成了一套線下高效獲客的模式，本身也對(duì)發(fā)展線上問診的動(dòng)力并不強(qiáng)。

但是，隨著支付方控費(fèi)能力加強(qiáng)，尤其是在對(duì)藥品和耗材的集采上對(duì)醫(yī)院的利益形成了較大的沖擊。疊加即將到來的DRG支付制度改革，醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，一方面嚴(yán)格控制成本，另一方面進(jìn)一步去獲取病人以彌補(bǔ)受到的損失。因此，大醫(yī)院發(fā)展線上問診的邏輯主要是篩選病人和留住病人，使其成為大醫(yī)院的擴(kuò)張工具。

當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療節(jié)約醫(yī)療開支的邏輯變成大醫(yī)院推高自身收入的邏輯后，支付方對(duì)其發(fā)展勢必會(huì)進(jìn)行較強(qiáng)的制約。因此，面向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則就只能是線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)與線上醫(yī)療共享一個(gè)總額。由于醫(yī)?？傤~固定，要在線上吸引病人使用勢必降低線下可使用的醫(yī)保額度，這限制了大醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的擴(kuò)張性。

所以，無論是從獲取更多醫(yī)保額度還是更多病人的角度，大醫(yī)院需要去加強(qiáng)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作，這也是全球大部分地區(qū)的醫(yī)保強(qiáng)化控費(fèi)后的結(jié)果。醫(yī)院之間的兼并和重組日益頻繁，尤其是多個(gè)層級(jí)之間的聯(lián)合或合并成為市場的主要?jiǎng)幼?。比如，美國大醫(yī)院大量收購獨(dú)立執(zhí)業(yè)的診所，使得美國醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)在近年來創(chuàng)下新低。日本和中國臺(tái)灣地區(qū)也是如此，醫(yī)院通過和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合并來獲取覆蓋面的擴(kuò)大，以更好地應(yīng)對(duì)支付方的沖擊。

就中國大陸市場來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合并對(duì)大醫(yī)院有三點(diǎn)優(yōu)勢。首先，通過兼并或聯(lián)合，大醫(yī)院可以獲得更多的布點(diǎn)，從而有利于加強(qiáng)和病人的接觸以擴(kuò)大潛在的客源。其次，大醫(yī)院如果能托管或直接兼并下級(jí)醫(yī)院，醫(yī)保額度可以相應(yīng)擴(kuò)大，整體的騰挪空間更大。最后，大醫(yī)院通過多層級(jí)的醫(yī)療服務(wù)體系的搭建，在其內(nèi)部形成了一個(gè)交易市場，從而保證自身的高價(jià)值和低價(jià)值業(yè)務(wù)的通吃，更有利于成本控制。

從這個(gè)角度來看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以在有多個(gè)層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體內(nèi)進(jìn)行協(xié)同，醫(yī)院能夠通過下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來獲得并留住病人。而且，在醫(yī)保總額管控的前提下，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部有效的調(diào)配額度，為醫(yī)院保持高價(jià)值業(yè)務(wù)提供平臺(tái)。

因此，對(duì)支付方來說，由于醫(yī)療服務(wù)方天然的分散特性，隨著統(tǒng)籌層次的上抬，自身的控費(fèi)能力會(huì)比較容易加強(qiáng)。但隨著大醫(yī)院越來越強(qiáng)，控費(fèi)的挑戰(zhàn)性開始加大。面對(duì)日益龐大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是醫(yī)共體的在縣域的壟斷屬性，醫(yī)保需要強(qiáng)化自身的談判勢能，統(tǒng)籌管理能力的強(qiáng)化是必須的。所以，未來面對(duì)醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，醫(yī)保如何去有效管控也將是另一個(gè)需要精細(xì)化工具輔助的領(lǐng)域。

總之，在分級(jí)診療難以落到實(shí)處和大醫(yī)院持續(xù)通過并購和聯(lián)合的模式進(jìn)行擴(kuò)展的現(xiàn)狀下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療必然是為大醫(yī)院提供更多優(yōu)勢，這也將引來監(jiān)管的強(qiáng)化，這將規(guī)制未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的路徑。