各縣（市區(qū)）醫(yī)療保障局、度假區(qū)政工部，各定點醫(yī)藥機構：

為做好國家談判藥品與門診保障制度的銜接工作，保障參保人員的門診用藥報銷待遇，根據(jù)《山東省醫(yī)療保障局、山東省人力資源和社會保障廳<關于執(zhí)行﹤國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）>的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號）等文件，結合我市實際，現(xiàn)就建立國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱“國談藥品”）門診用藥保障機制有關問題通知如下：

一、保障內容

（一）保障對象。參加我市職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險（以下分別簡稱“職工醫(yī)保、居民醫(yī)保”）并正常享受待遇，符合醫(yī)保病種鑒定標準且符合藥品限定支付范圍的參保人員。

（二）保障品種。從國談藥品中選取適宜門診治療、使用周期較長、療程費用較高以及臨床路徑清晰、適用條件明確的藥品，納入門診用藥保障范圍（第一批藥品名單詳見附件）。

市醫(yī)保局將根據(jù)國談藥品的增減情況、醫(yī)?；鹗罩闆r及門診保障政策調整情況適時動態(tài)調整國談藥品門診用藥保障品種。

（三）保障標準

1.報銷比例。參保職工門診使用國談藥品時個人按規(guī)定比例自付后的合規(guī)藥費部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按在職職工85%、退休職工90%的比例支付。參保居民門診使用國談藥品時個人按規(guī)定比例自付后的合規(guī)藥費部分，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別按65%的比例支付。

2.年度最高支付限額。依據(jù)參保職工、居民的治療需要和醫(yī)療費支出情況，對部分國談藥品的年度基金支付金額與住院醫(yī)療費、門診慢特病醫(yī)療費合并計入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，對部分國談藥品單獨設定門診年度最高支付限額，不計入其他門診慢特病年度最高支付限額。

3.保障范圍。僅報銷門診使用國談藥品的費用，并嚴格執(zhí)行國談藥品確定的限定支付范圍，對超出限定支付范圍用藥（藥品目錄中沒有限定支付范圍的以藥品說明書中的適應癥為準）或使用藥品進入贈藥期的，醫(yī)保基金不予支付。

（四）保障期限。國談藥品的保障期與國家醫(yī)保局公布的該藥品談判協(xié)議期一致。協(xié)議期滿后，相關藥品調出《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的，退出國談藥品門診用藥保障管理。

二、藥品供應及管理

對國談藥品采取定點醫(yī)療機構和定點特藥零售藥店雙渠道供藥方式，實行“定責任醫(yī)師、定醫(yī)療機構、定零售藥店”管理。藥品的使用申請、審核、取藥、報銷等仍按聊醫(yī)保發(fā)〔2021〕22號文件等執(zhí)行。實施國談藥品門診用藥保障的藥品不占醫(yī)療機構總額控制指標。

三、有關工作要求

各縣（市區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)要做好對國談藥品配備、使用和支付情況的動態(tài)監(jiān)測，做好醫(yī)保支付的審核監(jiān)督。責任醫(yī)師應嚴格把握藥品用法用量、適應癥和限定支付范圍，按規(guī)定開具處方，對超限定支付范圍用藥的，應提前向患者做好解釋說明，并簽訂超范圍用藥自費知情同意書。各國談藥品定點醫(yī)療機構負責談判藥品的審核備案，加強對責任醫(yī)師開具的談判藥品的審核，嚴格把關，確保藥品的合理使用。國談藥品定點零售藥店要加強對患者使用談判藥品資格的審核，嚴格按照責任醫(yī)師處方和藥品適應癥配藥，不得超國談藥品范圍售藥。對因審核把關不嚴，造成基金不合理支出的，相關費用由責任醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店共同承擔。

  (此件主動公開）