各縣（市區(qū)）醫(yī)療保障局、度假區(qū)政工部，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為做好國(guó)家談判藥品與門診保障制度的銜接工作，保障參保人員的門診用藥報(bào)銷待遇，根據(jù)《山東省醫(yī)療保障局、山東省人力資源和社會(huì)保障廳<關(guān)于執(zhí)行﹤國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年）>的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號(hào)）等文件，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就建立國(guó)家醫(yī)保談判藥品（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)談藥品”）門診用藥保障機(jī)制有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、保障內(nèi)容

（一）保障對(duì)象。參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下分別簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保、居民醫(yī)保”）并正常享受待遇，符合醫(yī)保病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)且符合藥品限定支付范圍的參保人員。

（二）保障品種。從國(guó)談藥品中選取適宜門診治療、使用周期較長(zhǎng)、療程費(fèi)用較高以及臨床路徑清晰、適用條件明確的藥品，納入門診用藥保障范圍（第一批藥品名單詳見附件）。

市醫(yī)保局將根據(jù)國(guó)談藥品的增減情況、醫(yī)?；鹗罩闆r及門診保障政策調(diào)整情況適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整國(guó)談藥品門診用藥保障品種。

（三）保障標(biāo)準(zhǔn)

1.報(bào)銷比例。參保職工門診使用國(guó)談藥品時(shí)個(gè)人按規(guī)定比例自付后的合規(guī)藥費(fèi)部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按在職職工85%、退休職工90%的比例支付。參保居民門診使用國(guó)談藥品時(shí)個(gè)人按規(guī)定比例自付后的合規(guī)藥費(fèi)部分，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別按65%的比例支付。

2.年度最高支付限額。依據(jù)參保職工、居民的治療需要和醫(yī)療費(fèi)支出情況，對(duì)部分國(guó)談藥品的年度基金支付金額與住院醫(yī)療費(fèi)、門診慢特病醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，對(duì)部分國(guó)談藥品單獨(dú)設(shè)定門診年度最高支付限額，不計(jì)入其他門診慢特病年度最高支付限額。

3.保障范圍。僅報(bào)銷門診使用國(guó)談藥品的費(fèi)用，并嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)談藥品確定的限定支付范圍，對(duì)超出限定支付范圍用藥（藥品目錄中沒(méi)有限定支付范圍的以藥品說(shuō)明書中的適應(yīng)癥為準(zhǔn)）或使用藥品進(jìn)入贈(zèng)藥期的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/span>

（四）保障期限。國(guó)談藥品的保障期與國(guó)家醫(yī)保局公布的該藥品談判協(xié)議期一致。協(xié)議期滿后，相關(guān)藥品調(diào)出《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的，退出國(guó)談藥品門診用藥保障管理。

二、藥品供應(yīng)及管理

對(duì)國(guó)談藥品采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)特藥零售藥店雙渠道供藥方式，實(shí)行“定責(zé)任醫(yī)師、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定零售藥店”管理。藥品的使用申請(qǐng)、審核、取藥、報(bào)銷等仍按聊醫(yī)保發(fā)〔2021〕22號(hào)文件等執(zhí)行。實(shí)施國(guó)談藥品門診用藥保障的藥品不占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)。

三、有關(guān)工作要求

各縣（市區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)要做好對(duì)國(guó)談藥品配備、使用和支付情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，做好醫(yī)保支付的審核監(jiān)督。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握藥品用法用量、適應(yīng)癥和限定支付范圍，按規(guī)定開具處方，對(duì)超限定支付范圍用藥的，應(yīng)提前向患者做好解釋說(shuō)明，并簽訂超范圍用藥自費(fèi)知情同意書。各國(guó)談藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)談判藥品的審核備案，加強(qiáng)對(duì)責(zé)任醫(yī)師開具的談判藥品的審核，嚴(yán)格把關(guān)，確保藥品的合理使用。國(guó)談藥品定點(diǎn)零售藥店要加強(qiáng)對(duì)患者使用談判藥品資格的審核，嚴(yán)格按照責(zé)任醫(yī)師處方和藥品適應(yīng)癥配藥，不得超國(guó)談藥品范圍售藥。對(duì)因?qū)徍税殃P(guān)不嚴(yán)，造成基金不合理支出的，相關(guān)費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)師所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店共同承擔(dān)。

  (此件主動(dòng)公開）