實施國家集中帶量采購，是近年來藥品采購中一件重大事件，從2018年12月4+7帶量采購試點25個中選品種價格公布，就顛覆了行業(yè)認知并引發(fā)行業(yè)巨震。

按照設(shè)想，實施帶量采購的目的是實現(xiàn)藥價明顯降低，減輕患者藥費負擔(dān)。為了這一目的，政策要求，試點地區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)要按照年度藥品總用量的60%—70%的報送計劃采購量并與生產(chǎn)企業(yè)簽訂帶量購銷合同確保帶量采購，以量換價目標實現(xiàn)。

然而最近，湖南省醫(yī)保局的一份通報，讓業(yè)界傻了眼。截止6月30日，按25個中選藥品統(tǒng)計，該省有39家縣及縣以上公立醫(yī)療機構(gòu)已申報計劃采購量但無采購記錄。也就是說，這些醫(yī)院的實際采購量為0。當前，第三批集采逐漸啟動，如果仍然有這么多醫(yī)療機構(gòu)“說話不算話”，報了采購計劃而實際上不能落實，那又怎么實現(xiàn)帶量采購的目標呢？

為了實現(xiàn)帶量采購目標，國家出臺了不少“激勵”政策

20多年的藥品集中招標采購實踐探索并沒有有效解決藥價問題。這一重擔(dān)就歷史地落在了2018年3月剛剛成立的國家醫(yī)療保障局身上。

決策者分析認為，藥價不合理的原因在于量價脫鉤、競爭不足、采購分散和政策缺乏協(xié)同，于是更高層次的帶量采購就提到了議事日程。

2018年11月14日，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》，明確了國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的總體思路。

次日，經(jīng)中央全面深化改革委員會同意，國家組織藥品集中采購試點，試點地區(qū)范圍為北京、天津、上海、重慶4個直轄市和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安7個副省級城市，這就是4+7帶量采購。

2018年12月4+7帶量采購試點25個中選品種價格公布，平均降幅達到52%，最高降幅超過96%。

2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知（國辦發(fā)〔2019〕2號）。試點方案為了確保帶量采購目標實現(xiàn)，提出了一整套的“激勵”政策，包括：

①帶量采購，以量換價。在試點地區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)報送的采購量基礎(chǔ)上，按照試點地區(qū)所有公立醫(yī)療機構(gòu)年度藥品總用量的60%—70%估算采購總量，進行帶量采購，量價掛鉤、以量換價，形成藥品集中采購價格。

②招采合一，保證使用。通過招標、議價、談判等不同形式確定的集中采購品種，試點地區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用，確保1年內(nèi)完成合同用量。

③確保質(zhì)量，保障供應(yīng)。嚴格執(zhí)行質(zhì)量入圍標準和供應(yīng)入圍標準，有效防止不顧質(zhì)量的唯低價中標，加強對中選藥品生產(chǎn)、流通、使用的全鏈條質(zhì)量監(jiān)管。

④保證回款，降低交易成本。嚴查醫(yī)療機構(gòu)不按時結(jié)算藥款問題。醫(yī)?；鹪诳傤~預(yù)算的基礎(chǔ)上，按不低于采購金額的30%提前預(yù)付給醫(yī)療機構(gòu)。

同時，還提出壓實醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任，確保用量。鼓勵使用集中采購中選的藥品，將中選藥品使用情況納入醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績效考核，各有關(guān)部門和醫(yī)療機構(gòu)不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求等為由影響中選藥品的合理使用與供應(yīng)保障。對不按規(guī)定采購、使用藥品的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，按照相關(guān)規(guī)定予以懲戒。

同年3月，國家醫(yī)療保障局又印發(fā)了國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見（醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號）就落實醫(yī)?；痤A(yù)付政策、做好醫(yī)保支付標準與采購價的協(xié)同、完善醫(yī)保支付方式，鼓勵使用集中采購藥品、建立醫(yī)院集中采購考核機制進行再安排。

為什么還有 39家醫(yī)院零采購？

盡管國家為了實現(xiàn)集中帶量采購目標采取一系列積極的措施，但是實際上執(zhí)行過程中仍然存在不少問題。

然而，這次湖南官方通報有 39家醫(yī)院半年里零采購還是有點令人感到意外。但遺憾地是，截至目前到底是什么原因仍然尚未可知。

從媒體報道中提出“三大問題亟待解決”可以窺見一些端倪。

從媒體報道看，零采購的醫(yī)院主要是業(yè)務(wù)量比較小的醫(yī)療機構(gòu)，由于業(yè)務(wù)量小，一方面中標企業(yè)看不上，另一方面醫(yī)院使用中標藥品的積極性也不高，致使這些醫(yī)療機構(gòu)未及時對接中選藥品配送企業(yè)，中選藥品也未及時納入醫(yī)院采購。

另一方面，這半年來受新冠肺炎疫情影響，很多醫(yī)療機構(gòu)住院、門診業(yè)務(wù)量下降明顯，特別是業(yè)務(wù)量小的醫(yī)療機構(gòu)幾乎停業(yè)，影響了本來就很不起眼的中選藥品采購使用。

還有一部分醫(yī)療機構(gòu)由于使用中標品種在整個藥品使用中占比非常小，加之因為用藥習(xí)慣等原因依然存在臨床替代品，更加擠壓了中標藥品臨床使用。

由此可見，在更大范圍及更多品種中推廣帶量采購可能存在很多意想不到的情況，確實需要政策制定者深思。而這些問題，也許并不是僅僅通過激勵懲戒可以實現(xiàn)的。

藥品采購要報年計劃是否合理？

從事醫(yī)院管理和做過臨床醫(yī)生的人應(yīng)該都知道，臨床用藥受很多因素影響，理論上講，臨床用藥最根本的原則是“合理”，所謂的“合理”就是安全、有效、經(jīng)濟、適宜，用一句老話就是“對癥”。這里的對癥就是要與病人的病情相適應(yīng)。

從大概率看，用藥量的多少是可以預(yù)測的，但實際上在臨床醫(yī)療過程中，由于藥品的更新?lián)Q代，病人疾病譜的變化，突發(fā)疫情或重大公共衛(wèi)生事件的出現(xiàn)，以及藥品使用習(xí)慣、醫(yī)學(xué)技術(shù)的更新等因素影響，藥品使用量往往會發(fā)生比較大的變化，而這些變化往往難以預(yù)測，作為醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)與管理部門，其職責(zé)就是為臨床服務(wù)、為病人服務(wù)，以滿足病人臨床治療為宗旨，因此醫(yī)療機構(gòu)藥品采購不應(yīng)該是“計劃”出來的，而應(yīng)該是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療委員會以及醫(yī)院臨床醫(yī)療需要來進行的。

因此筆者認為，規(guī)定醫(yī)院必須對下一年度臨床用藥做出計劃并按照計劃實施采購，這種做法的合理性還有待商榷。特別是有的地方還規(guī)定，必須完成計劃的多少多少，否則就要遭受嚴厲的懲處。當然，現(xiàn)實也表明，不尊重市場規(guī)律的計劃往往難以落實到位。