過評品種不參加

和其它省帶量采購文件不同，《文件》并沒有將采購目錄對外征求意見。據(jù)前期坊間流傳，浙江帶量采購品種為12個，截至11月3日，浙江帶量采購品種已經(jīng)基本敲定為8個。12變8如果屬實，浙江的帶量采購品種數(shù)量將進一步得到精簡。

《文件》將此次帶量采購的品種劃分為A、B兩組。這兩組即通常業(yè)內(nèi)所說的質(zhì)量層次，也就是近5年以來一直強調(diào)的競價分組。A組為原研、參比，B組為其他仿制藥，即普通GMP。這種分層基本符合目前地方帶量采購的趨勢，即簡化分層。

由于《文件》此次集采范圍并不包括過評產(chǎn)品，因此，在報量方面，每個品種只按照 2019 年全省所有公立醫(yī)療機構(gòu)年度藥品總用量的 50%作為總約定采購量。其中A、B 組約定采購量分別按其2019 年全省所有公立醫(yī)療機構(gòu)采購份額確定（最高、最低約定采購量分別為該品種年度藥品總用量的45%、5%，如只有一組參加為50%）。

這里值得留意的兩個名詞分別是"年度藥品總用量"與"總約定采購量"。年度藥品總用量為基礎(chǔ)，總約定采購量是在年度藥品總用量基礎(chǔ)上得到的。根據(jù)《文件》，若某品種2019年共銷100盒（年度藥品總用量），則50盒為總約定采購量。若兩組并存，兩組總量最高理論值不應超過50盒。若只有一組，另一組最高理論值為50盒。

依據(jù)《文件》，如A、B 兩組中任意一組流標，則該組約定采購量的50%歸并至另一組的約定采購量（獲得50%原約定采購量的除外，下同），剩余50%作為約定采購量以外的剩余用量。同樣，某產(chǎn)品，A組30盒，B組20盒。若B組流標，則B組的10盒歸并至A組，則A組量為40盒。

采集"二次議價"價格？

采取技術(shù)評審和價格評審相結(jié)合的方式同步進行。在通過技術(shù)評審后，對企業(yè)來說最關(guān)鍵的是價格評審。根據(jù)要求，報價原則上不得高于以省為單位集中采購實際最低在線交易價格和集中帶量采購中選價格。

之前，浙江全省"二次議價"盛行已久。浙江自從2014年、2015開展完省標一批、二批之后，就出臺了醫(yī)保支付標準調(diào)整的相關(guān)政策，并強化"三流合一"的平臺建設(shè)。與之匹配的是，全省金華、寧波等地掀起的地級市、縣、單體醫(yī)院的議價狂潮。浙江的思路很清奇，運用省里轟轟烈烈的議價結(jié)果，動態(tài)調(diào)整醫(yī)保支付標準，省級開展在線價格調(diào)整。這樣做的好處是，外省的低價為我所用，本省的價格只調(diào)整相關(guān)標準，某種程度上是鼓勵廣大生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)參與地級市的議價。

在浙江省平臺上，幾乎全省各地市"二次議價"的價格全部呈現(xiàn)在采購系統(tǒng)。之前浙江價格聯(lián)動之所以不聯(lián)動"二次議價"價格，主要是為了師出有名，保護地方"二次議價"的積極性，而且調(diào)整的只是醫(yī)保支付價。但此次帶量采購，浙江明確要求要采省級集中實際最低在線交易價格，在量價掛鉤的背景下，浙江的"二次議價"價格還能保護多久？

另外，此次報價特別提到了不能高于集中帶量采購中選價格。而相關(guān)省份和地方，同樣為了保護參與企業(yè)的熱度，并不公開集中帶量采購價格。因此，浙江要求采帶量采購價格，價格源將從何而來？無外乎四種可能：企業(yè)自報、國采平臺數(shù)據(jù)整理、省級發(fā)函調(diào)取數(shù)據(jù)、企業(yè)間投訴舉報。浙江的帶量采購是否會將真實價格逐層剝開，值得留意。

會否延襲常規(guī)操作

4個月前，浙江省醫(yī)保局印發(fā)了《浙江省提升藥品集中采購平臺功能推進醫(yī)保藥品支付標準全覆蓋改革方案的通知》，在帶量、帶預算采購的背景下，當時的浙江相關(guān)政策，充其量只是一份醫(yī)藥市場準入類文件，相當于藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)如何憑票入場，獲取在場交易的資格。但4個月后，再結(jié)合浙江日前下發(fā)的帶量采購文件看，浙江更多的是在考慮大棋局。成熟一步，走一步。這是否意味著浙江仍然想沿襲以往玩得比較純熟的手法，即省級聯(lián)動（規(guī)范進出）-醫(yī)保支付標準調(diào)整-地級市議價-省級聯(lián)動-醫(yī)保支付標準調(diào)整？

如果帶量采購范圍擴大，那么這種聯(lián)動調(diào)整醫(yī)保支付標準的做法勢必不可行。因此，筆者揣測，最大的可能是浙江繼續(xù)聚焦"小而美"的帶量采購，將品種精簡化，更多的品種留給市場聯(lián)動去開展。這樣一可以避免政策間互相干擾，二可以坐收漁利，畢竟各省帶量采購及省際間帶量采購，已經(jīng)逐步拉開了序幕。

在國家要求各省陸續(xù)開展帶量采購的背景下，不動是不行的。但是大動可能也會影響現(xiàn)有市場格局。因此，不妨小步快跑，切香腸式的一步步來。浙江帶量采購，正式意見出臺時會有哪些變化，醫(yī)藥行業(yè)不妨當作一個關(guān)注點，拭目以待。

"好客山東"拉開序幕，降價上演連環(huán)局

9月14日，山東省人民政府常務(wù)會議審議通過了《山東省藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購實施方案》（簡稱《方案》）。《方案》按照"帶量采購、招采合一、質(zhì)量優(yōu)先、確保用量、保證回款"的要求，實行藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，引導醫(yī)藥企業(yè)公平競爭，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。

10月11日，山東省藥品帶量采購文件正式下發(fā)，第一批40個藥品品種，涵蓋心腦血管、消化、呼吸、腫瘤等臨床學科。從全國范圍來看，全國省級采購中一次性集中帶量采購藥品數(shù)量最多的省級項目首屬國慶節(jié)前下發(fā)的廣西藥品集團采購，數(shù)量高達100個品種。除此之外，山東的40品種位列第二。根據(jù)商務(wù)部藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告，山東2017年全年銷售總額為1143.9億元。

入圍企業(yè)數(shù)影響中選價

分組方面沒有爭議，劃分兩組。過期專利、參比、過評、視同過評、上市目錄集及獲美、日、英、德、法、澳、加七個國家認證的產(chǎn)品分在第一組，其他進口藥品、國產(chǎn)仿制藥品分在第二組。

此次分組基本沿襲了目前省級集采的大體路線，即將原有的質(zhì)量層次演變成為競價分組，一組基本以原研、過評、視同過評為主，一組以仿制藥與其他進口藥為主。業(yè)內(nèi)醫(yī)藥政策專家張廷杰認為，此次分組呈現(xiàn)的特點是既有管控產(chǎn)品 ，同時有的產(chǎn)品沒有原研和參比，而有的產(chǎn)品則具備雙參比。第一組壓力較小，第二組競爭壓力山大。

擬中選品種方面較為清晰。申報企業(yè)3家及以上的評審組中開展綜合評審。對每個品種以企業(yè)報價、采購量占比、醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率等因素進行綜合評審，分值比重分別為60%、20%、20%，三項分值相加為綜合評審得分（第二評審組中獲得國家科學技術(shù)進步獎二等獎及以上的藥品加0.5分）。充分競爭產(chǎn)品仍然基本沿用7號文"雙信封"混合入圍機制，但在此基礎(chǔ)上，將價格實現(xiàn)了有機統(tǒng)一。

文件強調(diào)，按申報企業(yè)申報品種各自綜合評審得分由高到低確定2家入圍企業(yè)，并以入圍企業(yè)中最低報價作為該評審組中選價，最低報價入圍企業(yè)為該評審組第一順位擬中選企業(yè)。入圍企業(yè)報價的同時，綜合得分較高的企業(yè)為第一順位擬中選企業(yè)。

筆者提醒大家注意，這里強調(diào)的是入圍企業(yè)數(shù)量與中選價之間的關(guān)系。第一，入選的企業(yè)是考慮綜合評審得分。此時，只看得分前兩位的企業(yè)。第二，一旦有兩家企業(yè)入選，此時不再看誰分高誰分低，而是看這兩家企業(yè)誰的價格最低。也就是說，從實際情況來看，以綜合評審得分第一名入選的企業(yè)，由于報價過高，將很有可能被第二順位超越，取代成為該評審組第一順位擬中選企業(yè)。

價格降輻無法控制

在申報企業(yè)2家的評審組方面，以采購量占比、醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率進行綜合評審，分值比重分別為20%、20%，兩項分值相加為綜合評審得分（第二評審組中獲得國家科學技術(shù)進步獎二等獎及以上的藥品加0.5分）。由于申報企業(yè)為2家的已經(jīng)屬于不充分競爭產(chǎn)品，因此，只評經(jīng)濟技術(shù)標，將綜合評審得分直接帶入到商務(wù)標。得分最高者，殺價最狠。

進入議價過程中，按照綜合評審得分由高到低的順序，與申報企業(yè)進行議價。得分較高的企業(yè)達到相關(guān)兩個條件的，確定為第一順位擬中選企業(yè)，議價價格為該評審組中選價，達不到的，視同放棄?？傮w來看，對于不充分競爭的品種，降幅的命運，并不掌握在自己手中，而是掌握在充分競爭品種的手中。第一順位的價格要看第二順位的原有掛網(wǎng)價價格"臉色"，同樣，第二順位的命運也是如此。

申報企業(yè)1家的評審組中，則以議價確定擬中選企業(yè)。（采購量占比、醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率不再作為評審重點，直接略過），接受同層次評審組中，3家及以上申報企業(yè)評審組產(chǎn)生的中選價平均降幅或"所有評審組中，3家及以上申報企業(yè)評審組產(chǎn)生的中選價平均降幅"條件之一，則為該評審組擬中選企業(yè)，不接受視同放棄。

筆者認為，這看似給了兩個降幅來選，但其實是一個橫木敬一與一個橫木敬二，兩個都是超低或新低，企業(yè)只能低中選較高。但從量的考核角度，文件則給了量的誘惑，即選擇了較高降幅，給70%，選擇了較低降幅，給60%。（硝苯地平控釋劑型、他克莫司口服常釋劑型略過分析）。但文件并沒有對第一組和第二組的采購量進行細致區(qū)分，投標企業(yè)應重點關(guān)注量的劃分。

文件特別指出，采購周期中，醫(yī)療機構(gòu)應優(yōu)先使用本次藥品集中采購中選藥品，并確保完成約定采購量。剩余用量可適量采購同品種價格適宜的其他掛網(wǎng)藥品。對有關(guān)企業(yè)來說，一旦落標如何應對，要從價格、品規(guī)甚至醫(yī)保的角度綜合考慮。

"蘇大強"江蘇帶量采購來襲

穩(wěn)步降價對采購目錄的影響

11月4日，《江蘇省藥品集中帶量采購實施方案（征求意見稿）》下發(fā)，從這份文件的開頭部分來看，江蘇帶量采購，基本上會遵循國家?guī)Я坎少彽牟秸{(diào)與思路。根據(jù)國家對藥品集中帶量采購改革的要求，文件特別要求將"組織省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)穩(wěn)步開展藥品集中帶量采購，實現(xiàn)藥品價格明顯降低。筆者注意到，文件中提到了一個"穩(wěn)步"，一個穩(wěn)步，道盡了言不由衷，讓多少企業(yè)長舒了一口氣。小步快跑、切香腸，而不是大干快上，符合目前各省帶量采購。從另一個角度來看，進入目錄的品種，不會和你玩玩看，而是實實在在的把價格降下來，降多少？50%的業(yè)內(nèi)降幅你看怎么樣？

文件強調(diào)，要以聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)為采購主體，開展集中帶量采購工作，引導社會形成穩(wěn)定預期。什么是帶量采購的穩(wěn)定預期呢？筆者理解，從另一個角度就是，讓廣大患者滿意。怎么滿意？價格不降到患者的心中，是不行的。

三足鼎立的集采平臺構(gòu)建新機制

文件提及，要堅持市場機制和政府作用相結(jié)合，既尊重以市場為主導的藥品價格形成機制，又更好發(fā)揮政府搭平臺、促對接、保供應、強監(jiān)管作用。目前，在藥品三權(quán)分立新形態(tài)已經(jīng)誕生的背景下，醫(yī)療保障局制定政策，負責數(shù)據(jù)判斷，不干涉具體運行。公共資源交易中心負責細則、文件的執(zhí)行，不牽扯政策錯對。第三方平臺負責部分數(shù)據(jù)搜集、平臺搭建。

此次江蘇帶量采購，將從未納入國家組織藥品集中采購范圍的藥品中優(yōu)先遴選基本藥物、臨床用量較大、采購金額高或單價高、原研藥與仿制藥價差大、競爭較充分等類型藥品，開展省級組織帶量采購。筆者認為，業(yè)內(nèi)看到這一點要先用排除法，未納入國采，并不代表過評不參加，千萬不要習慣成自然的去理解，另一個角度，基藥是首選，臨床用量大、金額高是標配。單價高屬于細化，量不大價高的一些特殊用藥或獨家品種恐難逃法網(wǎng)。原研藥與仿制藥差距多少是大？行業(yè)理解，10%是起步，15%是標配！競爭較充分，不一定是達到三家哦！三家是充分競爭，二家可蹭競爭較充分的邊！當然，只是蹭蹭而已!

市場結(jié)構(gòu)與競爭形勢決定產(chǎn)品價格走勢

在集中采購形式方面，將根據(jù)采購藥品的特性、市場結(jié)構(gòu)和競爭形勢確定評審分組，綜合考慮藥品的質(zhì)量和價格因素，確定中選企業(yè)。具體分組辦法和中選規(guī)則由聯(lián)合采購辦公室另行制定。從這一角度來看，江蘇方案將根據(jù)市場結(jié)構(gòu)來分組，更多的考慮是哪些產(chǎn)品可以替代?？紤]的是同治療領(lǐng)域、同通用名的競爭狀態(tài)。